盧玉鳳，哈春芳,陳 華,孫曉彤,段麗君,單 龍,李春明

胎盤植入(placenta accreta)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)以及產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后大出血、失血性休克、子宮切除、死亡等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度，臨床上可將其分為3類，即粘連性胎盤 (placenta accreta)、植入性胎盤(placenta increta)以及穿透性胎盤(placentaperccreta)[1]。有研究表明，NF-κB被激活后轉(zhuǎn)位入核，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，經(jīng)由許多信號(hào)轉(zhuǎn)錄通路促使信號(hào)調(diào)節(jié)，增強(qiáng)細(xì)胞的遷移和侵襲性及黏附性，從而參與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展[2]。尿激酶介導(dǎo)的纖溶酶原激活物(uPA)是一種絲氨酸蛋白酶，能催化無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，降解基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白質(zhì)，從而參與癌癥的侵襲和轉(zhuǎn)移[3]。而在胎盤植入發(fā)病中，滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮內(nèi)膜的黏附、侵襲類似于腫瘤細(xì)胞具有的遷移和侵襲特點(diǎn)[4]。該研究通過檢測(cè)胎盤植入性疾病及正常妊娠患者血清中NF-κB及uPA的表達(dá)，探討NF-κB及uPA與滋養(yǎng)細(xì)胞增殖及侵襲性的關(guān)系，推測(cè)二者在胎盤植入發(fā)病機(jī)制中的可能作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年12月-2020年12月我院住院分娩胎盤植入性疾病患者30例作為研究對(duì)象，并根據(jù)第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書[5]按照胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為胎盤植入組、胎盤粘連組，每組15例。所有患者均為剖宮產(chǎn)，胎盤標(biāo)本送病檢，經(jīng)病理科醫(yī)生確診。選取同時(shí)期無并發(fā)癥且行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦15例為對(duì)照組。胎盤植入組15例，平均年齡(29.0±4.2)歲，入組孕周(36.9±1.9)周，孕次(3.2±1.0)次，產(chǎn)次(1.7±0.7)次，流產(chǎn)次數(shù)(1.33±0.8)次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(0.86±0.6)次；胎盤粘連組 15例，年齡(29.4±4.3)歲，入組孕周(37.3±1.5)周，孕次(3.06±0.7)次，產(chǎn)次(1.06±0.6)次，流產(chǎn)次數(shù)(1.00±0.9)次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(0.60±0.5)次；對(duì)照組15例，年齡平均(28.9±5.5)歲，入組孕周(38.6±0.9)周，孕次(2.2±0.6)次，產(chǎn)次(0.66±0.4)次，流產(chǎn)次數(shù)(0.53±0.6)次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(0.26±0.4)次。3組患者年齡、產(chǎn)次、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而孕次、流產(chǎn)次數(shù)及既往剖宮產(chǎn)次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)，即：①產(chǎn)檢期間B超提示前置胎盤、前置胎盤伴胎盤植入；②在住院待產(chǎn)期間均再次行彩色多普勒超聲、MR檢查；③超聲檢查均為單胎；④僅納入孕周在 30 周以上孕婦，以排除孕周對(duì)血清指標(biāo)的影響；⑤所有患者均以手術(shù)方式終止妊娠,并行胎盤病檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查顯示多胎或雙胎等；②妊娠合并感染性疾病、妊娠合并腫瘤性疾病、妊娠合并免疫性疾??；③圍產(chǎn)期心肌病、妊娠期高血壓疾病、糖尿病和胎膜早破等病史；④妊娠合并嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)科疾病，造血及凝血系統(tǒng)障礙疾病等。

1.3 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法

1.3.1 標(biāo)本采集：①外周血。擇期手術(shù)與急診手術(shù)患者于術(shù)前清晨空腹，分別抽取肘靜脈血3 mL，離心(2 000 r/min)5 min，分離血清后保存?zhèn)溆?。②臍血。于胎盤娩出后 1 min 內(nèi)在臍帶根部近胎盤側(cè)取臍靜脈血3 mL，離心(2 000 r/min)5 min，分離血清后保存?zhèn)溆谩７蛛x血清均在- 70 ℃凍存待測(cè)。

1.3.2 檢測(cè)方法：采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清及臍血中uPA及NF-κB水平。本實(shí)驗(yàn)所有試劑盒均購自CUSABIO 公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者外周血和臍血中NF-κB水平比較：胎盤植入組外周血清中 NF-κB為(207.95±41.21)mg/L，胎盤粘連組為(181.41±42.00) mg/L，對(duì)照組為(159.73±36.12) mg/L，胎盤植入組外周血清中 NF-κB表達(dá)明顯高于胎盤粘連組與對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.5，P<0.05)。胎盤植入組臍血中NF-κB為(232.64±44.94) mg/L，胎盤粘連組為(199.83±46.34) mg/L，對(duì)照組為(179.89±42.07) mg/L，胎盤植入組臍血中 NF-κB表達(dá)明顯高于胎盤粘連組與對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.3，P<0.05)，見表2。

表2 3組患者血清及臍血中NF-κB水平比較

2.2 3組患者外周血清和臍血中uPA水平比較：胎盤植入組外周血清中 uPA為(238.26±62.54)mg/L，胎盤粘連組為(226.36±46.77)mg/L，對(duì)照組為(180.38±64.22)mg/L，胎盤植入組外周血清中uPA表達(dá)明顯高于胎盤粘連組與對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.11，P<0.05)。3組患者臍血中uPA表達(dá)分別為：胎盤植入組(251.71±61.73)mg/L，胎盤粘連組(232.01±51.55)mg/L，對(duì)照組(191.42±53.26)mg/L，胎盤植入組臍血中uPA表達(dá)明顯高于胎盤粘連組與對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.57，P<0.05)，見表3。

表3 3組患者血清和臍血中uPA水平比較

3 討論

3.1 胎盤植入性疾病的發(fā)病因素：孕次、流產(chǎn)次數(shù)及既往剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，均造成子宮內(nèi)膜原有生理結(jié)構(gòu)遭到破壞，進(jìn)而影響底蛻膜正常發(fā)育，使得絨毛易侵襲子宮肌層或漿膜層而形成胎盤植入[5-6]。有報(bào)道[7]對(duì) 56 例中孕期胎盤植入孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，剖宮產(chǎn)次數(shù)、宮腔感染、合并胎盤低置是中孕期胎盤植入患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊凱樂等[8]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡(≥35 歲)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史也是胎盤植入發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本次研究結(jié)果一致。

3.2 胎盤植入性疾病與NF-κB的相關(guān)性：研究表明，NF-κB 參與多種人體生理病理過程，包括細(xì)胞生存、細(xì)胞黏附、細(xì)胞增殖、侵襲、炎癥、分化和生長(zhǎng)[2]。NF-κB 活化進(jìn)入核內(nèi)，結(jié)合細(xì)胞核DNA，與多種炎癥因子啟動(dòng)子區(qū)域中 κB 序列結(jié)合，引起靶基因轉(zhuǎn)錄，促進(jìn) IL、TNF-α、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (VEGF)、黏附分子(ICAM)等表達(dá)，參與啟動(dòng)并調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)、凋亡及細(xì)胞的增殖分化。NF-κB也被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生和進(jìn)展的癌基因[8]。滋養(yǎng)細(xì)胞的黏附力、侵襲力，與腫瘤細(xì)胞具有一定的相似之處[9]，但在某種程度上滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)受到某種調(diào)控的限制，而腫瘤細(xì)胞則不受限制，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等特質(zhì)。本實(shí)驗(yàn)研究表明，胎盤植入性疾病患者外周血及臍血中NF-κB表達(dá)均高于正常妊娠人群，提示NF-κB 在滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層黏附、增殖、侵襲的發(fā)生中起一定作用，導(dǎo)致胎盤植入性疾病的發(fā)生。

3.3 胎盤植入性疾病與uPA的相關(guān)性：uPA是尿激酶型纖溶酶原激活系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，主要存在于細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)。uPA可單獨(dú)活化纖溶酶原或與uPAR結(jié)合，通過參與基底膜或ECM的降解在一系列細(xì)胞遷移和侵襲轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮作用，是維持細(xì)胞外基質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡的一種關(guān)鍵因子[8]；過度表達(dá)的uPA會(huì)增強(qiáng)蛋白水解能力，破壞其周圍的基膜及 ECM 成分，從而促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生侵襲和浸潤(rùn)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，uPA可以調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的蛻膜化、胚胎的植入和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，在妊娠早期對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲、增殖分化起重要調(diào)節(jié)作用[10-12]。在ECM、黏附分子等調(diào)控作用下，滋養(yǎng)細(xì)胞的黏附、侵襲程度處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)處于某種狀態(tài)下，這種平衡被打破，容易引起滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足或過度侵襲，進(jìn)而誘發(fā)病理妊娠[13-14]。本研究結(jié)果表明，胎盤植入性疾病患者外周血及臍血中uPA表達(dá)均高于正常妊娠人群，提示uPA的高表達(dá)可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞過度侵襲，進(jìn)而誘發(fā)胎盤植入性疾病的發(fā)生與發(fā)展。