程明亮，李世勇，王 碩，孫 繞

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

近年來(lái)，我國(guó)麻醉專業(yè)隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，但與人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求相比，我國(guó)麻醉醫(yī)師的缺口仍然很大，麻醉專業(yè)人才的培養(yǎng)成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。探索科學(xué)高效的臨床麻醉教學(xué)方法，提升麻醉專業(yè)學(xué)生的教學(xué)效果也變得更加重要。翻轉(zhuǎn)課堂是興起于美國(guó)的一種新型教學(xué)方法，與以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)不同，翻轉(zhuǎn)課堂采用課前學(xué)生自主學(xué)習(xí)、課堂上內(nèi)化知識(shí)的方式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和積極性[1]。目前有多項(xiàng)研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂與傳統(tǒng)教學(xué)相比可以提高臨床麻醉的教學(xué)效果[2-4]；但也有研究顯示，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在臨床麻醉教學(xué)中并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[5-6]，目前結(jié)論尚不一致。因此，本研究使用Meta分析的方法對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂在我國(guó)臨床麻醉中的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為教學(xué)實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（2）教學(xué)對(duì)象為我國(guó)麻醉專業(yè)學(xué)生或麻醉醫(yī)師；（3）翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)，教學(xué)科目為臨床麻醉；（4）結(jié)局指標(biāo)含有理論考試成績(jī)、操作考試成績(jī)、學(xué)生滿意率以及學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、溝通協(xié)作能力方面的提升率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、數(shù)據(jù)資料不完整及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館等。中文檢索詞包括翻轉(zhuǎn)課堂、翻轉(zhuǎn)教學(xué)、麻醉等，英文檢索詞包括flipped classroom、anesthesia、anesthesiology等。末次檢索時(shí)間截止到2020年8月。補(bǔ)充查找納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

對(duì)于檢索到的文獻(xiàn)，在去重后首先閱讀題目和摘要以排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，之后閱讀全文以判斷是否納入。文獻(xiàn)篩選過(guò)程由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行，意見(jiàn)不一致時(shí)與第三位研究者討論解決。

1.5 資料提取

兩名研究者使用提前制定的資料提取表提取納入文獻(xiàn)的以下信息：作者、發(fā)表年份、發(fā)表雜志、樣本量以及教學(xué)對(duì)象、教學(xué)過(guò)程、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)周期以及結(jié)局指標(biāo)等信息。兩名研究者交叉核對(duì)，不一致的地方與第三位研究者討論確定。

1.6 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

兩位研究者使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[7]對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，不一致的地方與第三位研究者討論解決。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法（對(duì)研究者和研究對(duì)象以及對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲）、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)。若P＞0.10且I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。針對(duì)理論考試和操作考試成績(jī)，本研究從培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)周期進(jìn)行亞組分析來(lái)探討異質(zhì)性的可能來(lái)源。本研究擬對(duì)納入研究數(shù)大于10項(xiàng)的結(jié)果指標(biāo)繪制漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，但由于各指標(biāo)納入研究均較少，因此均未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)136篇，去重后剩余60篇，閱讀題目和摘要排除38篇后，閱讀剩余22篇文獻(xiàn)的全文進(jìn)行復(fù)篩，排除非RCT 6篇、教學(xué)對(duì)象為非麻醉專業(yè)學(xué)生的文獻(xiàn)5篇、非臨床麻醉教學(xué)的文獻(xiàn)1篇及1篇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，最終納入9個(gè)RCT[2-6，8-11]。

2.2 納入研究的基本特征（見(jiàn)表1）

表1 納入研究的基本特征

納入的 9個(gè) RCT均發(fā)表于 2016—2020年，其中 7個(gè)RCT[2-3，5-6，8，10-11]的授課對(duì)象為麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生，2 個(gè)[4，9]為麻醉規(guī)培醫(yī)師或住院醫(yī)師；3個(gè)RCT[4-5，10]比較了單次教學(xué)后兩組的差異，5 個(gè)[2，6，8-9，11]比較了長(zhǎng)期教學(xué)后兩組的差異，其余不清楚；2 個(gè)RCT[8，11]報(bào)告教學(xué)前兩組學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)基線一致，其余研究未報(bào)告是否一致。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的9個(gè)RCT中，3個(gè)[4，9-10]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其余未報(bào)告具體的隨機(jī)方法；所有研究均未報(bào)告分配隱藏，均未對(duì)培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)教師施盲，也不清楚是否對(duì)評(píng)價(jià)者施盲；結(jié)局完整性均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，均無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果，均未發(fā)現(xiàn)其他偏倚來(lái)源。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 理論考試成績(jī) 9個(gè)RCT[2-6，8-11]都比較了兩組的理論考試成績(jī)。使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組理論考試成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=1.21，95%C（I0.81，1.61），P<0.000 01]，見(jiàn)圖1。

圖1 翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)學(xué)生理論考試成績(jī)影響的Meta分析森林圖

按照教學(xué)對(duì)象進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在麻醉專業(yè)的實(shí)習(xí)生、規(guī)培/住院麻醉醫(yī)師中，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的理論考試成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。按照教學(xué)周期進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，單次教學(xué)及長(zhǎng)期教學(xué)后翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的理論考試成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 考試成績(jī)的亞組分析結(jié)果

2.4.2 操作考試成績(jī) 7個(gè)RCT[3-5，8-11]比較了兩組的操作考試成績(jī)。使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組操作考試成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=2.60，95%CI（1.94，3.26），P<0.000 01]，見(jiàn)圖2。

圖2 翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)學(xué)生操作考試成績(jī)影響的Meta分析森林圖

按照教學(xué)對(duì)象進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生、規(guī)培/住院麻醉醫(yī)師中，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的操作考試成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。按照教學(xué)周期進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，單次教學(xué)及長(zhǎng)期教學(xué)后翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的操作考試成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4.3 學(xué)生整體滿意率 4個(gè)RCT[3，5-6，10]比較了兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的整體滿意率。使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組[RR=1.59，95%C（I1.34，1.88），P<0.000 01]，見(jiàn)表3。

表3 其他結(jié)果Meta分析結(jié)果

2.4.4 學(xué)習(xí)興趣提升率 5個(gè)RCT[3-6，9]比較了教學(xué)后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的提升率。使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組高于傳統(tǒng)教學(xué)組[RR=1.64，95%C（I1.36，1.99），P<0.000 01]，見(jiàn)表3。

2.4.5 學(xué)習(xí)能力提升率 8個(gè)RCT[2，4-6，8-11]比較了教學(xué)后兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升率。使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組高于傳統(tǒng)教學(xué)組[RR=1.81，95%C（I1.55，2.11），P<0.000 01]，見(jiàn)表3。

2.4.6 溝通協(xié)作能力提升率 4個(gè)RCT[2，4-6]比較了教學(xué)后兩組學(xué)生溝通協(xié)作能力的提升率。使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組高于傳統(tǒng)教學(xué)組[RR=1.98，95%C（I1.35，2.90），P=0.000 5]，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的特點(diǎn)

傳統(tǒng)教學(xué)采用的是以教師為中心的模式，學(xué)生在課堂上被動(dòng)接受教師的知識(shí)講解，在課后進(jìn)行知識(shí)內(nèi)化。而翻轉(zhuǎn)課堂則對(duì)這一過(guò)程進(jìn)行了重建，在課前充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，學(xué)生借助教師提供的輔助資源完成知識(shí)學(xué)習(xí)，課堂活動(dòng)則是在教師的協(xié)助指導(dǎo)下完成對(duì)知識(shí)的內(nèi)化[1]。近年來(lái)，隨著智能手機(jī)的普及以及通信技術(shù)的發(fā)展，學(xué)生能便捷地在課前通過(guò)微課、慕課等完成課前預(yù)習(xí)，并通過(guò)線上學(xué)習(xí)平臺(tái)或社交通信軟件等實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的師生溝通，這為翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的廣泛應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在臨床麻醉教學(xué)方面應(yīng)用優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法

翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)教育方面的應(yīng)用得到了廣泛的研究，Hew等[12]的Meta分析研究了翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)課程中的教學(xué)效果，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，翻轉(zhuǎn)課堂能明顯提高學(xué)生的考試成績(jī)。本研究重點(diǎn)關(guān)注翻轉(zhuǎn)課堂在臨床麻醉教學(xué)方面的應(yīng)用，教學(xué)對(duì)象均為臨床實(shí)習(xí)或培訓(xùn)的麻醉專業(yè)學(xué)生。結(jié)果顯示，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可以明顯提高學(xué)生的理論考試和操作考試成績(jī)。進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果顯示，翻轉(zhuǎn)課堂在不同教學(xué)對(duì)象（實(shí)習(xí)生、規(guī)培/住院醫(yī)師）以及不同教學(xué)周期（單次教學(xué)、長(zhǎng)期教學(xué)）中對(duì)理論和操作考試成績(jī)的提升均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。另外，本研究也顯示，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、溝通協(xié)作能力以及對(duì)教學(xué)的整體滿意度。這些結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂在臨床麻醉教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，值得推廣。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂存在的不足也需重視

翻轉(zhuǎn)課堂雖然有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的不足。首先，翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)生的自主能力及把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)的能力要求較高，若學(xué)生這方面的能力不足，可能會(huì)導(dǎo)致課前預(yù)習(xí)效果不佳。這就需要教師在課前加強(qiáng)引導(dǎo)，制作簡(jiǎn)短但重點(diǎn)突出的學(xué)習(xí)視頻來(lái)提高學(xué)生的預(yù)習(xí)效果。此外，翻轉(zhuǎn)課堂不適合較大規(guī)模的教學(xué)，由于學(xué)生之間的個(gè)體差異，課前預(yù)習(xí)的效果不同，教師在課堂授課過(guò)程中很難顧及所有學(xué)生的知識(shí)水平，故而不易實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生的個(gè)體化教學(xué)[13]。

3.4 本研究結(jié)果仍需更高質(zhì)量研究予以證實(shí)

本研究存在以下不足之處：（1）由于教學(xué)實(shí)踐的特點(diǎn)，教師和學(xué)生均知曉所在的分組，因此分配隱藏和盲法無(wú)法實(shí)行，可能導(dǎo)致實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚，試驗(yàn)組的優(yōu)勢(shì)可能會(huì)被夸大；（2）納入研究的質(zhì)量較差，僅2項(xiàng)研究報(bào)告了教學(xué)前學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)基線一致，3項(xiàng)研究報(bào)告了具體的隨機(jī)方法，所有研究均未報(bào)告是否對(duì)考核評(píng)價(jià)者施盲，可能影響結(jié)果的可靠性；（3）研究間存在的異質(zhì)性較大，可能與研究間教學(xué)內(nèi)容、考試考核內(nèi)容等存在的差異有關(guān)。因此本研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，仍需更高質(zhì)量的研究予以證實(shí)。