肖 江，朱成杰，胡文富，商 艷*，白 沖

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200433；2.中國(guó)人民解放軍94804部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，上海 200434；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科規(guī)培基地，上海 200433）

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院作為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師培養(yǎng)基地，每年承擔(dān)大量教學(xué)任務(wù)。呼吸系統(tǒng)疾病是臨床教學(xué)的重點(diǎn)，并且其病種繁多、病情復(fù)雜，且各教學(xué)對(duì)象水平、學(xué)識(shí)、培養(yǎng)層次均有所不同，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法很難做到因材、分層施教，給臨床教學(xué)帶來了較大挑戰(zhàn)，限制了規(guī)培醫(yī)生綜合能力的提高。因此，需要引入新的教學(xué)方法，以提高臨床教學(xué)效果。學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法是一種以學(xué)生自學(xué)、自練為主，帶教教師進(jìn)行恰當(dāng)指導(dǎo)的教學(xué)方法，通過這種方法，將規(guī)培醫(yī)生在教學(xué)過程中的認(rèn)知活動(dòng)視為教學(xué)活動(dòng)的主體，讓規(guī)培醫(yī)生自己主動(dòng)獲取知識(shí)，充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)生的主觀能動(dòng)性。微信是當(dāng)下應(yīng)用十分廣泛的一款即時(shí)通信應(yīng)用程序，通過這一平臺(tái)，使人與人之間的信息交流更加方便快捷。通過建立教學(xué)微信群，方便規(guī)培醫(yī)生與帶教教師之間實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、高效溝通[1]，突破傳統(tǒng)教學(xué)模式時(shí)間與空間限制，隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科將基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法引入呼吸系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)中，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)生共60名，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30人。兩組規(guī)培醫(yī)生性別、年齡、學(xué)歷等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均由相同的帶教教師按教學(xué)大綱進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組采用基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法。教學(xué)流程如下：（1）建立微信群。建立實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)生微信群，邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科承擔(dān)不同教學(xué)任務(wù)的帶教醫(yī)生進(jìn)入該微信群。（2）布置任務(wù)。帶教醫(yī)生導(dǎo)入呼吸內(nèi)科相關(guān)課程，提出教學(xué)目標(biāo)與任務(wù)，讓規(guī)培醫(yī)生自己尋找相關(guān)資料或者視頻學(xué)習(xí)，激發(fā)規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，將規(guī)培醫(yī)生視作學(xué)習(xí)主體，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、思考和理解問題。（3）課前自學(xué)。規(guī)培醫(yī)生在日常工作之余自學(xué)、自練，掌握重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)難點(diǎn)。（4）互助解疑。規(guī)培醫(yī)生將碰到的疑難問題在微信群中提出，通過規(guī)培醫(yī)生之間相互討論或教師輔導(dǎo)解決。（5）課堂精講。帶教醫(yī)生通過床邊教學(xué)、幻燈片等形式對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解、示范，并對(duì)規(guī)培醫(yī)生的疑難點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性講解。（6）課后練習(xí)。教學(xué)結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)生將帶教醫(yī)生講解內(nèi)容以及自學(xué)內(nèi)容應(yīng)用于臨床實(shí)踐，熟練掌握知識(shí)及操作技能。（7）課程小結(jié)。規(guī)培醫(yī)生自評(píng)掌握情況，帶教教師對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估，并指導(dǎo)下一步教學(xué)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)前后的基本臨床素質(zhì)、理論知識(shí)、實(shí)踐操作能力、臨床思維能力進(jìn)行評(píng)分以及師生滿意度比較。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法（1）基本臨床素質(zhì)考核：根據(jù)呼吸內(nèi)科常見病種，選擇新入院患者，考查規(guī)培醫(yī)生病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷等基本素質(zhì)，由帶教醫(yī)生打分（100分制）；（2）理論知識(shí)考核：由科室?guī)Ы提t(yī)生編寫試題進(jìn)行閉卷考核，由帶教醫(yī)生批卷（100分制）；（3）實(shí)踐操作能力考核：通過對(duì)模擬人進(jìn)行胸腔穿刺、氣管插管、吸氧等呼吸內(nèi)科基本操作，由專家審評(píng)（100分制）；（4）臨床思維能力考核：通過臨床病例分析，并結(jié)合胸片、胸部CT等輔助檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，提出診斷思路及治療方案，考查規(guī)培醫(yī)生分析、解決臨床問題能力，由專家審評(píng)（100分制）；（5）采用問卷形式進(jìn)行師生滿意度調(diào)查，評(píng)價(jià)結(jié)果分為4級(jí)：非常滿意為3分，滿意為2分，一般為1分，不滿意為0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)習(xí)前后各項(xiàng)評(píng)分比較（見表2）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)習(xí)前后各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)習(xí)前后各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

注：t1、P1為實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)前后各項(xiàng)評(píng)分比較所得，t2、P2為對(duì)照組學(xué)習(xí)前后各項(xiàng)評(píng)分比較所得，t3、P3為學(xué)習(xí)后兩組之間各項(xiàng)評(píng)分比較所得。學(xué)習(xí)前兩組各項(xiàng)評(píng)分差異無顯著性（P>0.05）

組別 時(shí)間 基本素質(zhì) 理論知識(shí) 實(shí)踐操作 臨床思維對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)前學(xué)習(xí)后學(xué)習(xí)前學(xué)習(xí)后t1 P1 t2 P2 t3 P3 67.80±3.85 76.67±3.11 67.97±3.62 81.40±3.01 25.50<0.01 13.57<0.01 6.00<0.01 73.46±6.38 79.20±5.56 73.60±6.14 84.13±4.13 15.07<0.01 13.13<0.01 3.90<0.01 69.37±4.53 77.43±3.55 70.16±3.88 84.37±3.57 17.69<0.01 13.06<0.01 7.58<0.01 73.37±5.35 81.30±5.42 72.67±5.80 86.10±4.10 15.38<0.01 8.58<0.01 3.87<0.01

兩組規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)前各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組學(xué)習(xí)后相較于學(xué)習(xí)前各項(xiàng)評(píng)分均明顯增高（P<0.01），且學(xué)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。

2.2 學(xué)習(xí)后師生滿意度比較（見表3）

表3 兩組師生滿意度比較（±s，分）

表3 兩組師生滿意度比較（±s，分）

組別 規(guī)培醫(yī)生滿意度 帶教醫(yī)生滿意度對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t P 1.67±0.76 2.47±0.68 4.00<0.01 1.40±0.77 2.53±0.57 5.61<0.01

學(xué)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)生滿意度和帶教醫(yī)生滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。

本次研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)培醫(yī)生普遍認(rèn)為基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法使自己的學(xué)習(xí)興趣更濃、自主性更強(qiáng)、效率更高。另外，基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法方便了病例資料的收集，大大減輕了帶教教師臨床工作和教學(xué)工作的壓力。帶教教師通過統(tǒng)籌安排，能夠合理分配時(shí)間和資源，使教學(xué)資源利用效率最大化，教學(xué)質(zhì)量大大提高。

3 討論

3.1 呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)現(xiàn)狀

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是在校醫(yī)學(xué)生將理論學(xué)習(xí)付諸實(shí)踐的過程，學(xué)生通過參與日常診療活動(dòng)，理論聯(lián)系臨床，對(duì)不同疾病形成綜合理性認(rèn)識(shí)并加以理解、記憶和運(yùn)用。在臨床教學(xué)中，目前國(guó)內(nèi)外流行著多種各具特點(diǎn)的教學(xué)模式[2-4]，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[5-9]。傳統(tǒng)的呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)模式基本上全程采取“填鴨式”教學(xué)，教學(xué)過程中較少顧及規(guī)培醫(yī)生的個(gè)人興趣、能力及個(gè)性特征，缺乏針對(duì)性，并且由于科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對(duì)較短，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識(shí)不扎實(shí)，胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、吸氧等常用呼吸內(nèi)科操作技術(shù)不熟練，與臨床要求有一定差距。另外，由于呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)療、學(xué)術(shù)科研任務(wù)繁重，許多帶教教師沒有太多時(shí)間去教授規(guī)培醫(yī)生相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，只有在查房時(shí)才能給規(guī)培醫(yī)生適當(dāng)講授一些臨床知識(shí)，更有甚者，有的帶教醫(yī)生只是將規(guī)培醫(yī)生當(dāng)成單純的勞動(dòng)力，導(dǎo)致許多規(guī)培醫(yī)生在呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)只是走個(gè)形式。

3.2 基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

隨著我國(guó)智能手機(jī)普及率進(jìn)一步提高以及微信功能越來越多，構(gòu)建基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)的可行性高，具有教學(xué)效率高、靈活性強(qiáng)、操作便捷的優(yōu)勢(shì)[1]。學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)[10]。基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法相較于傳統(tǒng)教學(xué)方式具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一方面，微信平臺(tái)可以發(fā)送文字、圖片、語音和視頻等，能使帶教醫(yī)生的教學(xué)形式更加豐富多樣，如發(fā)送呼吸音音頻，可讓規(guī)培醫(yī)生掌握各種呼吸音的特點(diǎn)；提供呼吸內(nèi)科常見疾病的診療原則以及研究進(jìn)展；分享典型病例資料，結(jié)合課堂授課，幫助規(guī)培醫(yī)生對(duì)相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、典型體征、影像學(xué)特征、治療原則等加深理解；對(duì)于一些復(fù)雜、易遺忘的操作，如胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、胸部體格檢查等，可發(fā)送相關(guān)視頻，并結(jié)合講解，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)生對(duì)相關(guān)內(nèi)容的吸收消化。另一方面，學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法能培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，激發(fā)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，鍛煉規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力。帶教教師發(fā)布課程后，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生自學(xué)。對(duì)于自學(xué)過程中存在的疑問可以隨時(shí)在微信群中提出，師生、規(guī)培醫(yī)生之間可以隨時(shí)進(jìn)行交流討論，這有助于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力，加強(qiáng)成員間的溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，激發(fā)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性[11-13]。這樣既可以提高學(xué)習(xí)效率，也減輕了帶教醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

3.3 基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法在臨床教學(xué)中應(yīng)用的難點(diǎn)

盡管相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法的教學(xué)效果更優(yōu)，但仍面臨著許多困難。一方面，基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法對(duì)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性要求較高，許多規(guī)培醫(yī)生習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)模式，缺乏主觀能動(dòng)性，不會(huì)自己發(fā)現(xiàn)、理解、解決問題，這影響了該方法在教學(xué)上的推廣；另一方面，帶教醫(yī)生要及時(shí)解答規(guī)培醫(yī)生遇到的問題，會(huì)占用帶教醫(yī)生的休息時(shí)間，增加工作量。此外，基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法需要制訂合理的單元教學(xué)計(jì)劃，課程安排要做到有計(jì)劃、有步驟，這給帶教教師帶來了較大的挑戰(zhàn)。另外，由于網(wǎng)絡(luò)安全問題，需要規(guī)培醫(yī)生有較高的安全防范意識(shí)，微信平臺(tái)可能會(huì)造成患者信息泄露等。

3.4 基于微信平臺(tái)的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法在臨床帶教中應(yīng)用的展望

針對(duì)上述情況，結(jié)合我科基于微信平臺(tái)開展學(xué)導(dǎo)式教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，今后要加強(qiáng)各項(xiàng)工作：（1）建立呼吸科醫(yī)學(xué)教學(xué)資料庫(kù)，包括呼吸科寶典，相關(guān)視頻、文字、圖片等，針對(duì)不同層次的規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行不同的教學(xué)指導(dǎo)；（2）建立帶教教師反饋機(jī)制，及時(shí)與規(guī)培醫(yī)生溝通交流，讓規(guī)培醫(yī)生提出建議或意見，滿足不同規(guī)培醫(yī)生的不同需求；（3）加強(qiáng)創(chuàng)新，如引入VR技術(shù)等，使教學(xué)形式多樣、豐富；（4）提高帶教醫(yī)生的綜合水平，構(gòu)建完善的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)體系；（5）加強(qiáng)患者隱私保護(hù)，以免泄露相關(guān)信息。