肖 江，朱成杰，胡文富，商 艷*，白 沖

（1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，上海 200433；2.中國人民解放軍94804部隊衛(wèi)生隊，上海 200434；3.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科規(guī)培基地，上海 200433）

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院作為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及專科醫(yī)師培養(yǎng)基地，每年承擔大量教學任務。呼吸系統(tǒng)疾病是臨床教學的重點，并且其病種繁多、病情復雜，且各教學對象水平、學識、培養(yǎng)層次均有所不同，采用傳統(tǒng)教學方法很難做到因材、分層施教，給臨床教學帶來了較大挑戰(zhàn)，限制了規(guī)培醫(yī)生綜合能力的提高。因此，需要引入新的教學方法，以提高臨床教學效果。學導式教學法是一種以學生自學、自練為主，帶教教師進行恰當指導的教學方法，通過這種方法，將規(guī)培醫(yī)生在教學過程中的認知活動視為教學活動的主體，讓規(guī)培醫(yī)生自己主動獲取知識，充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)生的主觀能動性。微信是當下應用十分廣泛的一款即時通信應用程序，通過這一平臺，使人與人之間的信息交流更加方便快捷。通過建立教學微信群，方便規(guī)培醫(yī)生與帶教教師之間實現(xiàn)實時、高效溝通[1]，突破傳統(tǒng)教學模式時間與空間限制，隨時進行學習交流。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科將基于微信平臺的學導式教學法引入呼吸系統(tǒng)疾病臨床教學中，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2018年呼吸與危重癥醫(yī)學科規(guī)培醫(yī)生共60名，隨機分為對照組和實驗組，每組30人。兩組規(guī)培醫(yī)生性別、年齡、學歷等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 實驗組與對照組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 實驗組與對照組均由相同的帶教教師按教學大綱進行指導教學。對照組采用傳統(tǒng)教學方法，實驗組采用基于微信平臺的學導式教學法。教學流程如下：（1）建立微信群。建立實驗組規(guī)培醫(yī)生微信群，邀請呼吸內(nèi)科承擔不同教學任務的帶教醫(yī)生進入該微信群。（2）布置任務。帶教醫(yī)生導入呼吸內(nèi)科相關(guān)課程，提出教學目標與任務，讓規(guī)培醫(yī)生自己尋找相關(guān)資料或者視頻學習，激發(fā)規(guī)培醫(yī)生學習主動性，將規(guī)培醫(yī)生視作學習主體，引導規(guī)培醫(yī)生主動發(fā)現(xiàn)、思考和理解問題。（3）課前自學。規(guī)培醫(yī)生在日常工作之余自學、自練，掌握重點，發(fā)現(xiàn)難點。（4）互助解疑。規(guī)培醫(yī)生將碰到的疑難問題在微信群中提出，通過規(guī)培醫(yī)生之間相互討論或教師輔導解決。（5）課堂精講。帶教醫(yī)生通過床邊教學、幻燈片等形式對課程內(nèi)容進行重點講解、示范，并對規(guī)培醫(yī)生的疑難點進行針對性講解。（6）課后練習。教學結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)生將帶教醫(yī)生講解內(nèi)容以及自學內(nèi)容應用于臨床實踐，熟練掌握知識及操作技能。（7）課程小結(jié)。規(guī)培醫(yī)生自評掌握情況，帶教教師對規(guī)培醫(yī)生進行綜合評估，并指導下一步教學。

1.2.2 觀察指標 對兩組規(guī)培醫(yī)生學習前后的基本臨床素質(zhì)、理論知識、實踐操作能力、臨床思維能力進行評分以及師生滿意度比較。

1.2.3 評價方法（1）基本臨床素質(zhì)考核：根據(jù)呼吸內(nèi)科常見病種，選擇新入院患者，考查規(guī)培醫(yī)生病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷等基本素質(zhì)，由帶教醫(yī)生打分（100分制）；（2）理論知識考核：由科室?guī)Ы提t(yī)生編寫試題進行閉卷考核，由帶教醫(yī)生批卷（100分制）；（3）實踐操作能力考核：通過對模擬人進行胸腔穿刺、氣管插管、吸氧等呼吸內(nèi)科基本操作，由專家審評（100分制）；（4）臨床思維能力考核：通過臨床病例分析，并結(jié)合胸片、胸部CT等輔助檢查及檢驗結(jié)果，提出診斷思路及治療方案，考查規(guī)培醫(yī)生分析、解決臨床問題能力，由專家審評（100分制）；（5）采用問卷形式進行師生滿意度調(diào)查，評價結(jié)果分為4級：非常滿意為3分，滿意為2分，一般為1分，不滿意為0分。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組學習前后各項評分比較（見表2）

表2 實驗組和對照組學習前后各項評分比較（±s，分）

表2 實驗組和對照組學習前后各項評分比較（±s，分）

注：t1、P1為實驗組學習前后各項評分比較所得，t2、P2為對照組學習前后各項評分比較所得，t3、P3為學習后兩組之間各項評分比較所得。學習前兩組各項評分差異無顯著性（P>0.05）

組別 時間 基本素質(zhì) 理論知識 實踐操作 臨床思維對照組實驗組學習前學習后學習前學習后t1 P1 t2 P2 t3 P3 67.80±3.85 76.67±3.11 67.97±3.62 81.40±3.01 25.50<0.01 13.57<0.01 6.00<0.01 73.46±6.38 79.20±5.56 73.60±6.14 84.13±4.13 15.07<0.01 13.13<0.01 3.90<0.01 69.37±4.53 77.43±3.55 70.16±3.88 84.37±3.57 17.69<0.01 13.06<0.01 7.58<0.01 73.37±5.35 81.30±5.42 72.67±5.80 86.10±4.10 15.38<0.01 8.58<0.01 3.87<0.01

兩組規(guī)培醫(yī)生學習前各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組學習后相較于學習前各項評分均明顯增高（P<0.01），且學習后實驗組各項評分均明顯高于對照組（P<0.01）。

2.2 學習后師生滿意度比較（見表3）

表3 兩組師生滿意度比較（±s，分）

表3 兩組師生滿意度比較（±s，分）

組別 規(guī)培醫(yī)生滿意度 帶教醫(yī)生滿意度對照組實驗組t P 1.67±0.76 2.47±0.68 4.00<0.01 1.40±0.77 2.53±0.57 5.61<0.01

學習后實驗組規(guī)培醫(yī)生滿意度和帶教醫(yī)生滿意度評分均明顯高于對照組（P<0.01）。

本次研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)培醫(yī)生普遍認為基于微信平臺的學導式教學法使自己的學習興趣更濃、自主性更強、效率更高。另外，基于微信平臺的學導式教學法方便了病例資料的收集，大大減輕了帶教教師臨床工作和教學工作的壓力。帶教教師通過統(tǒng)籌安排，能夠合理分配時間和資源，使教學資源利用效率最大化，教學質(zhì)量大大提高。

3 討論

3.1 呼吸內(nèi)科臨床教學現(xiàn)狀

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓是在校醫(yī)學生將理論學習付諸實踐的過程，學生通過參與日常診療活動，理論聯(lián)系臨床，對不同疾病形成綜合理性認識并加以理解、記憶和運用。在臨床教學中，目前國內(nèi)外流行著多種各具特點的教學模式[2-4]，各有其優(yōu)缺點[5-9]。傳統(tǒng)的呼吸內(nèi)科臨床教學模式基本上全程采取“填鴨式”教學，教學過程中較少顧及規(guī)培醫(yī)生的個人興趣、能力及個性特征，缺乏針對性，并且由于科室輪轉(zhuǎn)時間相對較短，導致規(guī)培醫(yī)生基礎理論知識不扎實，胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、吸氧等常用呼吸內(nèi)科操作技術(shù)不熟練，與臨床要求有一定差距。另外，由于呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)療、學術(shù)科研任務繁重，許多帶教教師沒有太多時間去教授規(guī)培醫(yī)生相應的專業(yè)知識，只有在查房時才能給規(guī)培醫(yī)生適當講授一些臨床知識，更有甚者，有的帶教醫(yī)生只是將規(guī)培醫(yī)生當成單純的勞動力，導致許多規(guī)培醫(yī)生在呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)只是走個形式。

3.2 基于微信平臺的學導式教學法的優(yōu)勢

隨著我國智能手機普及率進一步提高以及微信功能越來越多，構(gòu)建基于微信平臺的學導式教學的可行性高，具有教學效率高、靈活性強、操作便捷的優(yōu)勢[1]。學導式教學法以學生為主體，教師為主導[10]?；谖⑿牌脚_的學導式教學法相較于傳統(tǒng)教學方式具有其獨特的優(yōu)勢。一方面，微信平臺可以發(fā)送文字、圖片、語音和視頻等，能使帶教醫(yī)生的教學形式更加豐富多樣，如發(fā)送呼吸音音頻，可讓規(guī)培醫(yī)生掌握各種呼吸音的特點；提供呼吸內(nèi)科常見疾病的診療原則以及研究進展；分享典型病例資料，結(jié)合課堂授課，幫助規(guī)培醫(yī)生對相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、典型體征、影像學特征、治療原則等加深理解；對于一些復雜、易遺忘的操作，如胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、胸部體格檢查等，可發(fā)送相關(guān)視頻，并結(jié)合講解，促進規(guī)培醫(yī)生對相關(guān)內(nèi)容的吸收消化。另一方面，學導式教學法能培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的學習主動性，激發(fā)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，鍛煉規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力。帶教教師發(fā)布課程后，引導規(guī)培醫(yī)生自學。對于自學過程中存在的疑問可以隨時在微信群中提出，師生、規(guī)培醫(yī)生之間可以隨時進行交流討論，這有助于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力，加強成員間的溝通和團隊協(xié)作，激發(fā)規(guī)培醫(yī)生的學習積極性[11-13]。這樣既可以提高學習效率，也減輕了帶教醫(yī)生的負擔。

3.3 基于微信平臺的學導式教學法在臨床教學中應用的難點

盡管相較于傳統(tǒng)教學方法，基于微信平臺的學導式教學法的教學效果更優(yōu)，但仍面臨著許多困難。一方面，基于微信平臺的學導式教學法對規(guī)培醫(yī)生的學習主動性要求較高，許多規(guī)培醫(yī)生習慣了傳統(tǒng)教學模式，缺乏主觀能動性，不會自己發(fā)現(xiàn)、理解、解決問題，這影響了該方法在教學上的推廣；另一方面，帶教醫(yī)生要及時解答規(guī)培醫(yī)生遇到的問題，會占用帶教醫(yī)生的休息時間，增加工作量。此外，基于微信平臺的學導式教學法需要制訂合理的單元教學計劃，課程安排要做到有計劃、有步驟，這給帶教教師帶來了較大的挑戰(zhàn)。另外，由于網(wǎng)絡安全問題，需要規(guī)培醫(yī)生有較高的安全防范意識，微信平臺可能會造成患者信息泄露等。

3.4 基于微信平臺的學導式教學法在臨床帶教中應用的展望

針對上述情況，結(jié)合我科基于微信平臺開展學導式教學的經(jīng)驗，今后要加強各項工作：（1）建立呼吸科醫(yī)學教學資料庫，包括呼吸科寶典，相關(guān)視頻、文字、圖片等，針對不同層次的規(guī)培醫(yī)生進行不同的教學指導；（2）建立帶教教師反饋機制，及時與規(guī)培醫(yī)生溝通交流，讓規(guī)培醫(yī)生提出建議或意見，滿足不同規(guī)培醫(yī)生的不同需求；（3）加強創(chuàng)新，如引入VR技術(shù)等，使教學形式多樣、豐富；（4）提高帶教醫(yī)生的綜合水平，構(gòu)建完善的學導式教學體系；（5）加強患者隱私保護，以免泄露相關(guān)信息。