吳耀華，李 霞，程 紅，萬興麗，郭雪梅，蘇 昕，吳小紅，周敬華，胡艷玲

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

新生兒因其特殊的生理特點，疾病癥狀不典型，病情進(jìn)展快，變化多，死亡率相對其他年齡階段的兒科患者高。新生兒也因缺乏自主溝通能力，一旦出現(xiàn)病情變化，往往會通過意識狀態(tài)改變、呼吸心率變化、皮膚顏色改變、腹脹及肢體活動異常等非語言表達(dá)方式體現(xiàn)。癥狀評估即為以患兒出現(xiàn)的癥狀為切入點，通過運用一系列視、觸、叩、聽技能，系統(tǒng)地、有方法地收集患者信息資料的一種方法[1]，從而發(fā)現(xiàn)、分析癥狀并進(jìn)行處理。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為身體評估或體格檢查是醫(yī)生工作的范疇，但是隨著臨床護(hù)理實踐范圍不斷擴(kuò)大，護(hù)士為患者進(jìn)行身體評估的需求也越來越明顯[2]。不少西方國家已轉(zhuǎn)變觀念，把身體評估納入護(hù)理臨床實踐的工作內(nèi)容[3]。護(hù)士是疾病最直接的臨床觀察者，若能通過癥狀評估敏銳捕捉患兒傳達(dá)的信號意義，從而分析問題出現(xiàn)的原因，協(xié)助醫(yī)生做出快速準(zhǔn)確的判斷，在高度理解醫(yī)囑含義之下有效執(zhí)行醫(yī)囑，將極大減少傷害發(fā)生，促進(jìn)患兒身體康復(fù)。因此，對癥狀評估的學(xué)習(xí)與應(yīng)用將是培養(yǎng)護(hù)士病情觀察能力的重要內(nèi)容[4]。我科在2019年2月探索式開發(fā)了癥狀評估培訓(xùn)項目，并應(yīng)用于新入職護(hù)士臨床培訓(xùn)中，取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：我院2018年新入職新生兒科工作的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入科未滿半年者；（2）未能全程參加培訓(xùn)者；（3）拒絕參與者。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 成立培訓(xùn)管理小組 由科室護(hù)士長、教育專家、質(zhì)控護(hù)士組成培訓(xùn)管理小組，負(fù)責(zé)培訓(xùn)計劃的制訂、督導(dǎo)及教學(xué)評價。

1.2.2 選擇培訓(xùn)癥狀 依據(jù)《實用新生兒學(xué)》（第五版）列舉的15項常見的新生兒異常癥狀，并結(jié)合新生兒護(hù)理臨床實踐中癥狀出現(xiàn)的頻次做了增減，最終確定18個癥狀，包括呼吸暫停、發(fā)紺、呼吸困難、腹脹、嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、便血、貧血、心律失常、休克、抽搐、顱內(nèi)出血、反應(yīng)低下、發(fā)熱、低體溫、紫癜、哭鬧、黃染。

1.2.3 確定癥狀評估工具 在借鑒美國國家急救醫(yī)師學(xué)會創(chuàng)傷評估模式基礎(chǔ)上，我院護(hù)理部制訂了“ABCD+OPQRST”的病情評估框架，A、B、C、D 分別指氣道、呼吸、循環(huán)、意識，O、P、Q、R、S、T分別指癥狀發(fā)生的時間/部位、加劇/緩解因素、性質(zhì)、伴隨癥狀、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間[5]，以此指導(dǎo)護(hù)士從臨床癥狀入手，系統(tǒng)、全面評估病情，收集信息。

1.2.4 制訂培訓(xùn)計劃（1）采用三級階梯式授課方式。①新入職護(hù)士的癥狀評估匯報：隨機選取18名新入職護(hù)士擔(dān)任每個癥狀評估的匯報人，完成癥狀對應(yīng)的案例選擇、評估資料收集及PPT制作；②指導(dǎo)教師的主持匯報：采取結(jié)對子方式，選取9名臨床高年資護(hù)士（CN3或CN2）作為每名新入職護(hù)士的指導(dǎo)教師，指導(dǎo)新入職護(hù)士完善案例評估及修改PPT，并主持該癥狀的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行臨床護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)及點評；③督導(dǎo)培訓(xùn)：護(hù)士長作為每場癥狀評估培訓(xùn)的督導(dǎo)人，對匯報人完成的癥狀評估案例及PPT制作提出修改意見，并尋找各癥狀對應(yīng)的其他臨床案例，針對癥狀發(fā)生的相關(guān)病理生理及發(fā)病原因、評估重點與難點進(jìn)行深度解析，并最終落腳于護(hù)理措施，幫助護(hù)士高度理解醫(yī)囑含義，從而有效執(zhí)行醫(yī)囑，達(dá)到預(yù)期治療效果。（2）培訓(xùn)進(jìn)度安排。從2019年3月起，每間隔一周進(jìn)行一個癥狀評估的學(xué)習(xí)，持續(xù)到11月學(xué)習(xí)結(jié)束。

1.3 培訓(xùn)評價方法

1.3.1 培訓(xùn)前后理論測試 每次癥狀評估培訓(xùn)前后分別發(fā)放測試題（每次10分，共計180分），測試新入職護(hù)士理論知識水平。

1.3.2 培訓(xùn)后實踐報告作業(yè) 根據(jù)病情評估框架，由督導(dǎo)教師設(shè)計一份癥狀評估實踐報告模板表格，總分為100分，包括9個部分的內(nèi)容：（1）首次發(fā)現(xiàn)患兒異常時的狀況；（2）應(yīng)用病情評估框架進(jìn)行癥狀評估；（3）分析該患兒出現(xiàn)該癥狀的原因時還需要收集的信息；（4）綜合分析該患兒發(fā)生該癥狀的原因及理由（逐一列舉可能的原因，并進(jìn)行逐條鑒別）；（5）采取的初步處理措施；（6）后續(xù)信息的追蹤（指針對初步的原因判斷，可能還需要后續(xù)追蹤的項目，以證實初步判斷）；（7）醫(yī)療處置；（8）自評本次癥狀評估的優(yōu)缺點；（9）護(hù)士長評閱點評。實踐報告模板由5位具有豐富的教學(xué)與新生兒臨床護(hù)理經(jīng)驗的教師審閱修改后投入使用。培訓(xùn)結(jié)束后，每位新入職護(hù)士自選一個癥狀，根據(jù)模板完成一個真實案例評估，以檢測培訓(xùn)后對癥狀評估的理解與應(yīng)用情況。護(hù)士長進(jìn)行案例評估審閱及作業(yè)質(zhì)量評定。

1.3.3 教學(xué)質(zhì)量評價 采用自行設(shè)計的教學(xué)質(zhì)量評價問卷，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過程、教學(xué)效果3個維度共10個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目評價由“非常不同意”至“非常同意”5個選項構(gòu)成，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。所有培訓(xùn)項目結(jié)束后，由全程參與癥狀評估的新入職護(hù)士匿名填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共34名護(hù)士完成全程18場癥狀評估，其中本科學(xué)歷19人（55.88%），大專學(xué)歷15人（44.12%）。

2.2 培訓(xùn)前后理論測試成績比較

因呼吸暫停、發(fā)熱、發(fā)紺、腹脹4個癥狀評估培訓(xùn)前考核的數(shù)據(jù)缺失，癥狀評估培訓(xùn)前的總分為140分，培訓(xùn)后的總分為180分，故將培訓(xùn)前后的個人考核總分?jǐn)?shù)據(jù)均校正至100分后再進(jìn)行統(tǒng)計分析。校正后培訓(xùn)前的理論測試平均得分為（73.54±5.56）分，培訓(xùn)后的理論測試平均得分為（91.24±2.52）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后理論測試成績比較（±s，分）

表1 培訓(xùn)前后理論測試成績比較（±s，分）

時間 總分 校正總分培訓(xùn)前培訓(xùn)后102.97±7.79 164.24±4.55 t P--73.54±5.56 91.24±2.52 14.699 0.000

2.3 實踐報告作業(yè)得分情況

34份癥狀評估實踐報告中，30份的得分≥80分，得分中位數(shù)為89分，見表2。

表2 癥狀評估實踐報告得分情況

2.4 教學(xué)質(zhì)量評價問卷調(diào)查結(jié)果

新入職護(hù)士對“癥狀選擇合適”“病情評估框架清楚，幫助掌握癥狀評估的方法”“能鍛煉評判性思維能力”“有助于加強理論與實踐的聯(lián)系，加深對專科疾病知識的掌握”4個條目的滿意度為100%，滿意度最低的是“培訓(xùn)時長安排合理”，為70.73%，見表3。

表3 教學(xué)質(zhì)量評價問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 癥狀評估培訓(xùn)能夠有效提高新入職護(hù)士的病情評估能力

表1、表2結(jié)果顯示，癥狀評估培訓(xùn)能夠有效提高新入職護(hù)士病情評估相關(guān)知識水平，促進(jìn)新入職護(hù)士病情評估思維的建立，從而提高新入職護(hù)士病情評估能力。知信行行為模式提出，知識是行為改變的基礎(chǔ)，是行為轉(zhuǎn)變的必要條件[6]。本次首先通過培訓(xùn)提高新入職護(hù)士的癥狀評估知識水平，再通過病例實踐練習(xí)切實提高其癥狀評估能力，通過知識和技能的提高，從而改變其癥狀評估行為。從知識、技能兩方面評估新入職護(hù)士癥狀評估培訓(xùn)效果，符合知信行行為模式的要求。癥狀評估培訓(xùn)作為我科率先提出來的培訓(xùn)創(chuàng)新模式，從NICU新生兒的常見癥狀入手，與以往的疾病知識相聯(lián)系，既鞏固了以往的疾病知識，又幫助護(hù)士形成系統(tǒng)的病情評估知識體系，增強護(hù)士對于常見癥狀的評估能力。

3.2 教學(xué)質(zhì)量滿意度分析

表3顯示，除“培訓(xùn)進(jìn)度、培訓(xùn)時長安排合理”外，其他項目滿意度均大于95%，說明新入職護(hù)士對癥狀評估培訓(xùn)總體滿意度非常高。收集新入職護(hù)士對培訓(xùn)進(jìn)度及時長安排的建議，部分護(hù)士反饋希望培訓(xùn)時長能適當(dāng)縮短，兩次培訓(xùn)間隔時間能夠適當(dāng)延長，以減輕其培訓(xùn)壓力，有更多時間消化培訓(xùn)內(nèi)容。癥狀評估培訓(xùn)擬作為我科新入職護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)方案，需持續(xù)改進(jìn)，在下一輪培訓(xùn)中，我們將考慮適當(dāng)調(diào)整培訓(xùn)進(jìn)度及時長，以提高護(hù)士對培訓(xùn)的滿意度。