沈一婷，阮善明，沈敏鶴

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院余杭院區(qū)中醫(yī)科·浙江 杭州 311100；2浙江省中醫(yī)院腫瘤科·浙江 杭州 310006)

吳良村教授是全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨床從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病五十余載，經(jīng)驗豐富。主張辨證與辨病相結(jié)合，中西結(jié)合互補，將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代腫瘤學(xué)有效地銜接，臨床收效甚佳。名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，但其存在的主觀性和多樣性，往往使名醫(yī)經(jīng)驗傳承面臨巨大挑戰(zhàn)。近年來，數(shù)據(jù)挖掘等信息技術(shù)在許多中醫(yī)藥領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用，具有有客觀性、系統(tǒng)性的優(yōu)勢，為中醫(yī)藥經(jīng)驗傳承研究工作開辟了一條新的途徑[1]。

惡性腫瘤已成為一個世界性的問題，胃癌是最常見的惡性腫瘤之一。在全球范圍常見的惡性腫瘤的發(fā)病率中，胃癌居第5 位；在腫瘤相關(guān)死亡率中，胃癌的死亡率為第3 位[2]。我國胃癌的發(fā)病率和死亡率均處于各種惡性腫瘤的前列。2014年我國胃癌發(fā)生率為30.00/10 萬，發(fā)生率居第2 位；死亡率為21.48/10 萬，死亡率居第3 位[3]。由于早期胃癌多無明顯癥狀，加之我國對胃癌的篩查力度不夠，易誤診、漏診，大部分確診時已處于Ⅲ、Ⅳ 期，即使通過積極治療，臨床效果仍不容樂觀。古代中醫(yī)雖無“胃癌”之名，據(jù)其臨床表現(xiàn)其可歸屬“胃反”“癥瘕”“積聚”“伏梁”“胃院痛”等病證范疇。本研究從吳老門診患者中篩選145 例胃癌患者，對收集的476 份醫(yī)案從藥物頻數(shù)、高頻藥物的四氣五味、功效歸經(jīng)、藥物相關(guān)性、藥物聚類等角度進行分析，研究吳老治療胃癌的臨床用藥規(guī)律和特點。

1 臨床資料

1.1 納入標準 1)符合西醫(yī)診斷標準，經(jīng)臨床和病理學(xué)/細胞學(xué)診斷為胃癌患者(包括賁門惡性腫瘤)；2)2015年1月1日—2017年12月31日連續(xù)就診1 個月及以上，就診次數(shù)不少于3次者。

1.2 排除標準 1)轉(zhuǎn)移性胃癌或合并其他嚴重原發(fā)性疾病者；2)主訴、證候診斷、處方藥物、藥量記載不完整者。

1.3 一般資料 收集吳良村教授自2015年1月1日—2017年12月31日門診診治的胃癌(包括賁門惡性腫瘤7 例)145 例患者資料，共476 診次，剔除同一患者連續(xù)就診且主方相同的處方，獲得有效處方共205 份。就診患者的平均年齡為(58.04±14.78)歲，最小年齡為23 歲，最大年齡為90歲；男性138 例，女性67 例。

2 方法

2.1 資料收集 共收集有效處方205份?；颊呔?jīng)西醫(yī)診斷標準確診為胃癌，收集資料包括患者姓名、性別、年齡、就診時間、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、處方藥物、用藥劑量。

2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 將205份處方中出現(xiàn)的藥物名稱及性味參考2006年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的《中藥大辭典》[5]進行規(guī)范化，并按2012年全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第9 版《中藥學(xué)》[6]進行藥物分類和合并。

2.3 數(shù)據(jù)庫建立與統(tǒng)計學(xué)方法 利用Excel錄入數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計選用SPSS 22.0進行分析。建立處方基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，其中包括處方編號、姓名、性別、年齡、中醫(yī)證型、處方藥物、藥物劑量7個列變量，將出現(xiàn)頻數(shù)≧20的藥物歸為高頻藥物，建立高頻藥物數(shù)據(jù)庫。將高頻藥物數(shù)據(jù)庫建立4個子數(shù)據(jù)庫，即藥味、藥性、歸經(jīng)、功效數(shù)據(jù)庫，進行描述性頻數(shù)分析。另建關(guān)聯(lián)分析數(shù)據(jù)庫和聚類分析數(shù)據(jù)庫，將高頻藥物之間進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析。將高頻數(shù)據(jù)庫中的“中藥”進行賦值量化，205份處方作為樣本，若該處方中出現(xiàn)該“中藥”則賦為“1”，未出現(xiàn)賦為“0”，依次錄入。

3 結(jié)果

3.1 用藥頻數(shù)分析 共涉及使用163味中藥，累計用藥次數(shù)3 401次。其中用藥次數(shù)最多者為茯苓，共180 次，頻率1為5.29%(單味藥用藥次數(shù)/總體用藥次數(shù))，頻率2為87.80%(單味藥用藥次數(shù)/醫(yī)案數(shù))。將頻數(shù)≥20次的38味藥物歸為高頻藥物。

見表1(僅列出頻數(shù)前20位藥物)。

表1 吳良村治療胃癌的處方藥味頻數(shù)表(降序排列)

3.2 高頻藥物性味、歸經(jīng)、功效分析

按照第9版《中藥學(xué)》[6]中的性味歸經(jīng)功效類別，將用藥頻數(shù)≥20的高頻藥物進行性味、歸經(jīng)、功效的頻數(shù)分析。共獲藥性有效數(shù)據(jù)2 769 個，其中藥性頻數(shù)最多的為平性(1 090 次)，具體藥性頻數(shù)見圖1。共獲藥味有效數(shù)據(jù)4 072 個，其中藥味頻數(shù)最多的為甘(2 058 次)，具體藥味頻數(shù)見圖2。共獲歸經(jīng)有效數(shù)據(jù)13 844 個，其中歸經(jīng)頻數(shù)最多的為脾(1 881 次)，具體歸經(jīng)頻數(shù)見圖3。藥物功效分為補虛、清熱、消食等9 類，共獲藥效有效數(shù)據(jù)2 769 個，其中功效頻數(shù)最多的為補虛藥(1 284 味)，具體功效頻數(shù)見圖4。而補虛藥中根據(jù)氣血陰陽的不同，從高到低依次分補氣藥(746 味)、補陰藥(368 味)、補血藥(130味)、補陽藥(40 味)，見圖5。

圖1 吳良村治療胃癌的高頻藥物藥性頻數(shù)圖

圖2 吳良村治療胃癌的高頻藥物藥味頻數(shù)圖

圖3 吳良村治療胃癌的高頻藥物歸經(jīng)頻數(shù)圖

圖4 吳良村治療胃癌的高頻藥物功效頻數(shù)圖

圖5 吳良村治療胃癌的高頻藥物中補虛藥的組成圖

3.3 高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用Apriori算法，對高頻藥物進行置信度分析(設(shè)定最小置信度為60%)得到以下置信度較大的藥物組合。結(jié)果見表2。

表2 高頻藥對和藥組分析(置信度>60%)

3.4 高頻藥物聚類分析 將高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，使用組間聯(lián)接法 (Between-groups Linkage)，度量標準選擇平方Euclidean，輸出樹形圖。根據(jù)聚類分析樹狀圖及臨床分析，在聚7類時達到相對較優(yōu)分類，見圖6。

圖6 吳良村治療胃癌的高頻藥物聚類分析樹狀圖

4 討論

4.1 甘寒養(yǎng)陰，以平為期 從吳老治療胃癌總體用藥頻數(shù)和頻率表分析，205 張?zhí)幏?，共用?63 種，累計用藥頻數(shù)3 401 次；其中用藥次數(shù)最多者為茯苓，共180 次，正如《藥品化義》[7]中所云，“茯苓，味獨甘淡，甘則能補，淡則能滲，甘淡屬土，用補脾陰，土旺生金，兼益肺氣”，為健脾滲濕的要藥；有研究表明茯苓酸能顯著抑制胃癌細胞分裂[8]；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)茯苓具有抗腫瘤活性[9]。結(jié)合吳老治療胃癌的常用藥物藥性以平、寒、溫為多，得出吳老治療胃癌以平和為主，重在滋養(yǎng)胃陰。吳老治療胃癌的常用藥物藥味以甘、苦為主，喜用“甘”味如麥冬、石斛、北沙參之類甘寒生津，滋養(yǎng)胃陰；喜用“苦”味如蛇舌草、黃連之品清熱解毒，散結(jié)消腫；喜用“辛”味如陳皮、元胡、半夏之類活血行氣，開痰散結(jié)?？偨Y(jié)用藥頻數(shù)和四氣五味的頻數(shù)分析，吳老用藥以“甘”“苦”“平”“寒”為主，針對胃癌“虛”“火”“痰”“瘀”的基本病機，體現(xiàn)其“補”“清”“消”三大治療大法。從歸經(jīng)上看，吳老治療胃癌多選擇歸脾、胃、肺、肝、腎經(jīng)的藥物。胃癌病位在脾胃，與肝、腎關(guān)系密切。吳老認為其與肺也有關(guān)，肺主一身之氣，主呼吸之氣，而氣為生命的本源，肺氣虛則宗氣亦虛，正虛進而更易邪積。

4.2 攻補兼施，補虛為本 將吳老治療胃癌的常用藥物按照第9 版《中藥學(xué)》[6]進行功效歸類，位居前3 位的補虛藥、清熱藥和消食藥占總藥物功效的74.94%，其中補虛藥中又以補氣藥最多。眾多補氣藥兼具健脾功效，胃癌的發(fā)生以正虛占主導(dǎo)地位，而脾氣虛弱尤為重要。如《醫(yī)宗金鑒·積聚》[10]所言：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。吳老提出：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃癌的手術(shù)、化療、放療等治療已經(jīng)達到“衰其大半”的目的，治療應(yīng)遵從“虛者補之”的原則，以達到“養(yǎng)正積自除”。綜上得出吳老治病必求于本，扶正兼以祛邪，補虛佐以解毒。

4.3 組方巧妙，善用藥對 經(jīng)過上述關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，總結(jié)出吳老臨床常用的5個藥對和藥組：一是白術(shù)、茯苓與甘草，此3味均出自四君子湯，擅長健脾益氣。二是佛手與茯苓，一藥理氣化痰，一藥利水滲濕，兩藥合用，氣行則濕行，無濕困之憂。三是麥冬和北沙參：兩者均具養(yǎng)陰益胃生津之功，相須使用，更添補益肺胃之陰。四是雞內(nèi)金、炒稻芽和麥芽：該三藥為吳老常用的藥對藥組，具消食除脹，降氣化痰，猶治氣滯食積；而雞內(nèi)金健脾消食，通淋化石，能治諸證食積，則無食滯之疾。五是甘草和白芍。白芍味酸性寒，歸肝脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之功；甘草味甘性平，歸脾胃肺經(jīng)，能健脾益氣，緩急止痛。二藥相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，柔筋止痛。

4.4 辨證施治，病證結(jié)合 通過對吳老診治胃癌的常用藥物進行聚類分析，在聚7類時達到相對較優(yōu)分類。第1類藥物：茯苓、白術(shù)、甘草、太子參、大棗、山藥、佛手、白芍、石斛；以四君子湯為基礎(chǔ)方，益氣健脾，兼以養(yǎng)陰，扶正以治本；四君子湯為補氣的基本方，藥性平和，甘溫益氣，溫而不燥，兼以淡滲，頗合脾欲緩之性；現(xiàn)代研究表明四君子湯可以有效降低胃惡性腫瘤患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[11]。第2類藥物：蛇舌草、仙鶴草、稻芽、麥芽、藤梨根、雞內(nèi)金、薏苡仁；屬辨病用藥，以吳老的經(jīng)驗方抗癌單刃煎為基礎(chǔ)，蛇舌草、仙鶴草、藤梨根清熱解毒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明該3 味中藥抗腫瘤作用顯著[12-14]；而稻芽、麥芽、雞內(nèi)金、薏苡仁消積導(dǎo)滯，健脾化濕，合用共奏祛邪抗癌之功。第3類藥物：當歸、麥冬、沙參、地黃、知母、黃連；吳老認為放化療對人體的損傷類似中醫(yī)火熱之邪，靶向治療則為風(fēng)熱之邪，兩者皆易耗氣傷陰，而手術(shù)耗損氣血，故放化療靶向治療及手術(shù)后患者常處于氣陰兩虛階段，因而吳老常于第一類補氣藥物中加入補陰類藥物養(yǎng)陰補血。第4類藥物：龍葵、木香、葛根、地榆、神曲、綠梅花、竹茹。第5類藥物：半夏、陳皮、無花果。第6類藥物：香茶菜、三葉青。第4、5、6類藥物屬辨證用藥，針對胃癌氣滯、血瘀、痰凝、熱結(jié)的病理特點施以行氣、活血、化痰、清熱、消積等治法。第7類藥物：靈芝、黃芪、枸杞、菟絲子，吳老認為，胃癌的根本病機為正虛邪積，性質(zhì)為本虛標實；患者常為胃部手術(shù)后，脾胃受損，生化無力，氣血乏源，加之久病難免耗傷肝腎，故除健脾益胃之外，也要注意補益肝腎；吳老常用靈芝、黃芪、枸杞、菟絲子之輩益氣健脾養(yǎng)肝滋腎，標本兼顧。