宋憲忠

（遼寧省大連市金州區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116105）

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽道疾病之一，好發(fā)于膽總管的下端，臨床表現(xiàn)為上腹絞痛、對(duì)穿性背痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命健康及生活質(zhì)量。目前臨床治療膽總管結(jié)石主要采取手術(shù)方式進(jìn)行取石，可有效解除梗阻，去除病灶，通暢引流，其中首選的治療方式為腹腔鏡手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但術(shù)中膽總管一期縫合與放置T管引流的效果仍存爭(zhēng)議，一期縫合雖具有療效好、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但其適應(yīng)證較為嚴(yán)格，只有嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證并熟練掌握手術(shù)要點(diǎn)，才能有效防治并發(fā)癥[2]。目前，臨床雖對(duì)這兩種方法研究較多，但尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)?；诖?，本研究旨在探討膽總管結(jié)石患者采用膽總管探查術(shù)后采取T 管引流術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年10 月本院收治的60 例膽總管結(jié)石患者，采用單盲法分為對(duì)照組（n=28）及實(shí)驗(yàn)組（n=32）。對(duì)照組男17例，女11例；年齡31～75歲，平均（45.12±8.84）歲；膽總管結(jié)石數(shù)1～4 枚，平均（2.60±0.71）枚；膽總管最大結(jié)石直徑15～25 mm，平均（19.42±1.51）mm；既往存在腹部手術(shù)史10 例。實(shí)驗(yàn)組男19 例，女13 例；年齡30～75歲，平均（45.23±8.79）歲；膽總管結(jié)石數(shù)1～4枚，平均（2.62±0.68）枚；膽總管最大結(jié)石直徑16～27 mm，平均（19.58±1.49）mm；既往存在腹部手術(shù)史13 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)B超檢查確診為膽總管結(jié)石；無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證；膽總管直徑＞1.8 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；合并化膿性膽管炎、梗阻性黃疸等疾病者。

1.3 方法 采用OlympusT20型纖維管膽鏡，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明規(guī)范進(jìn)行。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，四孔法操作，先解剖出膽囊管及膽囊血管，分別用吸收夾進(jìn)行夾閉，切斷膽囊血管，暫時(shí)保留膽囊管。解剖膽總管前壁2 cm處，使其暴露，采用剪刀結(jié)合電鉤切開(kāi)膽總管縱行1 cm左右，采用取石網(wǎng)取石，注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)膽管黏膜，采用膽道鏡充分探查，保證無(wú)殘石。術(shù)后，給予患者常規(guī)抗生素藥物治療。

1.3.1 對(duì)照組 給予一期縫合。用可吸收線縫合膽總管切口，在肝下及文氏孔各放置1 根負(fù)壓引流管，術(shù)后2～3 d，若無(wú)明顯的膽漏或出血，且每天引流量＜5 mL，即可拔除引流管。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 給予T 管引流術(shù)。于膽總管內(nèi)植入16～24號(hào)T 管，采用可吸收縫合線在T 管下緣，由上至下縫合膽管壁全層，然后向T管注水，確認(rèn)無(wú)膽漏，常規(guī)放置1根負(fù)壓引流管于文氏孔，拔出引流管的時(shí)間及原則同對(duì)照組。T 管引流術(shù)后1 個(gè)月左右進(jìn)行造影檢查，觀察有無(wú)殘石，并給予處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷表（GIQLI）[3]評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量情況，該量表共36 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，滿分144分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。比較兩組殘余結(jié)石、膽瘺、腸梗塞、腹腔感染、膽管狹窄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時(shí)間（d）對(duì)照組（n=28）實(shí)驗(yàn)組（n=32）t值P值7.38±2.26 8.12±1.21 1.609 0.113 96.58±24.31 100.02±22.36 0.571 0.570 38.59±13.16 40.11±12.35 0.461 0.646 2.30±0.58 2.38±0.56 0.543 0.589

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組GIQLI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 個(gè)月，兩組GIQLI 評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組GIQLI評(píng)分比較（，分）

表2 兩組GIQLI評(píng)分比較（，分）

組別對(duì)照組（n=28）實(shí)驗(yàn)組（n=32）t值P值術(shù)前70.56±3.65 70.58±3.75 0.021 0.983術(shù)后3個(gè)月120.11±3.02 121.14±3.01 1.320 0.192 t值57.533 59.479 P值0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生殘余結(jié)石3例，膽瘺2例，腹腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生殘余結(jié)石2 例，腹腔感染2 例，膽瘺1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.336，P=0.562）。

3 討論

膽總管結(jié)石若不能及時(shí)取出結(jié)石，會(huì)導(dǎo)致急性膽管炎，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，臨床治療該病主要采取手術(shù)方式，腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大醫(yī)師及患者青睞[4]。但目前臨床對(duì)術(shù)后采取T管引流術(shù)或一期縫合仍存在較大爭(zhēng)議。

有研究[5-6]顯示，膽總管探查術(shù)后采取一期縫合或T管引流主要取決于適應(yīng)證情況，一期縫合適應(yīng)證較為嚴(yán)格，包括取石干凈及膽總管末端通暢者，且如何判斷膽總管末端狹窄最為關(guān)鍵，但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一期縫合術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)便，可縮短住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用；此外，其在促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)、縮短補(bǔ)液時(shí)間等方面效果顯著，但一期縫合術(shù)后缺少T管這一膽道造影及取石途徑，若未嚴(yán)格掌握適應(yīng)證可能導(dǎo)致膽漏等并發(fā)癥發(fā)生[7]。因此，一期縫合在臨床應(yīng)用具有一定局限性。T管引流術(shù)可將膽汁排出體外，避免膽汁淤積激發(fā)梗阻及感染。有研究[8-9]顯示，雖然術(shù)中放置T管引流術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后膽汁留置不利于患者恢復(fù)，但對(duì)于膽管取石不凈者，T管可為其術(shù)后膽管造影及膽道鏡取石提供有效途徑。此外，對(duì)于膽總管末端狹窄者，T 管引流術(shù)可使膽道在一定程度上減壓，有效預(yù)防膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 個(gè)月，兩組GIQLI評(píng)分均高于術(shù)前，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示T管引流術(shù)在患者術(shù)后生活質(zhì)量及恢復(fù)指標(biāo)方面與一期縫合效果相當(dāng)，且其可減少膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床可根據(jù)患者適應(yīng)證選擇是否放置T 管，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一期縫合主要取決于膽管總直徑及膽道通暢情況，對(duì)于膽總管＜1.8 cm者不適合做一期縫合，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生膽道狹窄情況。

綜上所述，膽總管一期縫合術(shù)適應(yīng)證仍處于探討階段，局限性較大，膽總管結(jié)石患者治療中采取T 管引流術(shù)，恢復(fù)及預(yù)后效果與一期縫合術(shù)相當(dāng)，且T 管引流術(shù)適應(yīng)范圍廣，并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。