尹國慶

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院，遼寧 營口 115100）

肝內(nèi)膽管結石是指左右肝管匯合部以上各種分支膽管內(nèi)的結石，該病與膽道細菌感染、膽汁滯留與寄生蟲感染有關，患者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，若病情進一步發(fā)展，可并發(fā)膽源性肝膿腫、重癥肝膽管炎、肝功能失代償?shù)劝Y狀，嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。臨床主要采用手術治療，但手術具有一定的創(chuàng)傷性，加上患者自身合并的基礎疾病或其他因素的影響，易誘發(fā)術后并發(fā)癥，不利于患者預后恢復，并延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用[3]。因此，為提高患者臨床效益，需對患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行總結并分析發(fā)生因素，根據(jù)其危險因素，制定和實施相應的干預措施，從而有效降低肝內(nèi)膽管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，以促進術后康復，縮短住院時間[4]。本研究回顧性分析本院收治的74例肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料，旨在探討肝內(nèi)膽管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月本院收治的74例肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料，其中男42例，女32例；年齡38～76歲，平均（58.47±10.36）歲；病程1周～3個月，平均（1.74±0.46）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)B超、CT、X線膽道檢查，確診為肝內(nèi)膽管結石，符合肝膽管結石病治療指南的診斷標準；B超可見結石遠端膽管有擴張，CT可見肝門位置、膽管擴張、肝臟肥大、萎縮等表現(xiàn)，而X線膽道造影可見肝內(nèi)膽管狹窄或阻塞或局限性擴張；具有肝內(nèi)膽管結石肝切除手術治療指征；臨床資料完善；能正常交流。排除標準：凝血功能障礙者；合并膽囊炎、胰腺腫瘤、膽管癌者；肝、腎、心功能異常者；中途退出本研究者；精神障礙者。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、病程、性別、膽管結石家族史、膽結石切除史等信息，并記錄其治療及預后情況，根據(jù)并發(fā)癥情況的不同分為研究組（出現(xiàn)并發(fā)癥，n=36）與參照組（預后情況良好未出現(xiàn)并發(fā)癥，n=38）。術前，采集患者清晨空腹血液3 mL，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20172401772，型號：邁瑞B(yǎng)S-350）檢測患者術前白蛋白、術前白細胞等指標，并記錄患者手術時間，在手術過程中觀察患者是否存在肝門阻斷、肝切除范圍及膽腸吻合等情況。

1.3 觀察指標 分析肝內(nèi)膽管結石患者術后預后情況。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，并發(fā)癥包括切口感染、膽漏、胸腔積液、膈下積液、腹腔感染、膽道出血等。分析影響院前急救延遲因素：通過單因素分析比較兩組性別、年齡、肝切除范圍、既往行膽道手術、術中膽鏡、合并膽腸吻合、術中肝門阻斷、手術時間、術中出血量、術前白蛋白、術前白細胞水平等情況，將差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素分析，以確定影響肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的相關危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝內(nèi)膽管結石患者術后預后情況分析 74例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥36 例（48.65%）；預后良好未出現(xiàn)并發(fā)癥38 例（51.35%），見表1。

表1 肝內(nèi)膽管結石患者術后預后情況分析

2.2 肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 兩組性別、年齡、肝切除范圍、術中膽鏡、術中肝門阻斷、手術出血量、術前白細胞比較差異無統(tǒng)計學意義；研究組既往行膽道手術、合并膽腸吻合率高于參照組，手術時間長于參照組，術前白蛋白水平低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.3 影響術后肝內(nèi)膽管結石并發(fā)癥的多因素分析 手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

肝內(nèi)膽管結石是一種常見的膽結石疾病，但結石沿肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布，導致受累膽管出現(xiàn)梗阻、局部狹窄或引起肝膿腫等多種并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。肝切除手術是目前臨床治療該病的主要方法之一，不僅能去除病灶，還能取盡結石，緩解膽管梗阻，改善患者的癥狀和病情[5-6]。肝臟解剖結構較復雜且特殊，若手術護理不全面或術者手術操作技能不熟練、對肝臟解剖結構掌握不清晰，患者行肝切除手術易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。雖然對患者實施圍手術期護理預防并發(fā)癥，但仍有部分患者出現(xiàn)感染而增加病死率。

本研究結果顯示，74 例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥36 例（48.65%），其中切口感染占比16.22%，胸腔積液占比10.81%，膽漏占比8.11%，膈下積液占比6.76%，腹腔感染占比5.41%，膽道出血占比1.35%，并發(fā)癥病死率為1.35%。并發(fā)癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，可能與手術因素、患者自身因素有關。本研究結果顯示，手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。分析原因為，手術時間長會增強麻醉對患者的刺激，同時，也延長手術創(chuàng)面感染時間，增加切口感染、腹腔感染與膽道感染的發(fā)生率[7]；既往行膽道手術患者可能存在腹腔粘連，且還可引起急性膽管炎的發(fā)作，加上二次手術會增加分離創(chuàng)面，易增加術后腹腔滲液，提高術后腹腔感染風險[8]；另外，大部分二次手術患者會出現(xiàn)結石殘留或膽腸吻合口狹窄，使受累肝葉萎縮，損傷肝門結構，影響術后恢復，引起炎癥反應，導致創(chuàng)面發(fā)炎或感染。存在膽道手術史患者的膽道血供出現(xiàn)異常，加上膽管炎發(fā)作，可導致瘢痕形成與膽管壁增厚，接受二次手術治療后，會影響膽道愈合，從而提高膽漏或膽道出血發(fā)生率[9]。術前低白蛋白易提高患者的營養(yǎng)風險，降低患者術后免疫能力，不僅會影響患者預后，也不利于肝功能的恢復，還會增加術后感染的風險，甚至增加死亡率[10]。因此，針對上述影響因素，需制定相應的干預措施，以預防并發(fā)癥。臨床針對肝膽結石患者，應做好充足的手術準備，結合患者影像學檢查結果，選擇合適的術式；術前，需重視患者營養(yǎng)攝入，指導其合理、健康飲食，同時，可聯(lián)合營養(yǎng)師，制定相應的飲食食譜，若患者存在糖尿病，可相應改變食譜，既保證患者血糖正常，又補充足量蛋白，且營養(yǎng)指標達標后，才可實施手術。同時，護理主管應加強護理人員的手術培訓和考核，組織其參與其他院校手術配合護理的學習，提高其手術配合護理水平，同時，醫(yī)護之間加強溝通交流，培養(yǎng)默契度，有利于提高醫(yī)護的手術配合效率，縮短手術時間；在手術過程中，護理人員應及時止血，保證手術視野清晰程度，同時，嚴格遵循手術無菌操作原則，隨時提醒醫(yī)生注意操作力度，減少不必要的損傷，可最大限度避免感染情況的發(fā)生，術后預防性使用抗生素，降低患者感染率。

綜上所述，手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，因此，提高手術技能、縮短手術時間、做好術前準備是預防和減少患者并發(fā)癥情況的關鍵干預措施。