尹國慶
(遼寧省大石橋市中心醫(yī)院,遼寧 營口 115100)
肝內(nèi)膽管結石是指左右肝管匯合部以上各種分支膽管內(nèi)的結石,該病與膽道細菌感染、膽汁滯留與寄生蟲感染有關,患者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀,若病情進一步發(fā)展,可并發(fā)膽源性肝膿腫、重癥肝膽管炎、肝功能失代償?shù)劝Y狀,嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。臨床主要采用手術治療,但手術具有一定的創(chuàng)傷性,加上患者自身合并的基礎疾病或其他因素的影響,易誘發(fā)術后并發(fā)癥,不利于患者預后恢復,并延長患者住院時間,增加醫(yī)療費用[3]。因此,為提高患者臨床效益,需對患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行總結并分析發(fā)生因素,根據(jù)其危險因素,制定和實施相應的干預措施,從而有效降低肝內(nèi)膽管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生率,以促進術后康復,縮短住院時間[4]。本研究回顧性分析本院收治的74例肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料,旨在探討肝內(nèi)膽管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月本院收治的74例肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料,其中男42例,女32例;年齡38~76歲,平均(58.47±10.36)歲;病程1周~3個月,平均(1.74±0.46)個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準:經(jīng)B超、CT、X線膽道檢查,確診為肝內(nèi)膽管結石,符合肝膽管結石病治療指南的診斷標準;B超可見結石遠端膽管有擴張,CT可見肝門位置、膽管擴張、肝臟肥大、萎縮等表現(xiàn),而X線膽道造影可見肝內(nèi)膽管狹窄或阻塞或局限性擴張;具有肝內(nèi)膽管結石肝切除手術治療指征;臨床資料完善;能正常交流。排除標準:凝血功能障礙者;合并膽囊炎、胰腺腫瘤、膽管癌者;肝、腎、心功能異常者;中途退出本研究者;精神障礙者。
1.2 方法 收集所有患者的臨床資料,包括年齡、病程、性別、膽管結石家族史、膽結石切除史等信息,并記錄其治療及預后情況,根據(jù)并發(fā)癥情況的不同分為研究組(出現(xiàn)并發(fā)癥,n=36)與參照組(預后情況良好未出現(xiàn)并發(fā)癥,n=38)。術前,采集患者清晨空腹血液3 mL,采用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,粵械注準20172401772,型號:邁瑞B(yǎng)S-350)檢測患者術前白蛋白、術前白細胞等指標,并記錄患者手術時間,在手術過程中觀察患者是否存在肝門阻斷、肝切除范圍及膽腸吻合等情況。
1.3 觀察指標 分析肝內(nèi)膽管結石患者術后預后情況。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,并發(fā)癥包括切口感染、膽漏、胸腔積液、膈下積液、腹腔感染、膽道出血等。分析影響院前急救延遲因素:通過單因素分析比較兩組性別、年齡、肝切除范圍、既往行膽道手術、術中膽鏡、合并膽腸吻合、術中肝門阻斷、手術時間、術中出血量、術前白蛋白、術前白細胞水平等情況,將差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素分析,以確定影響肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的相關危險因素。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以“”表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 肝內(nèi)膽管結石患者術后預后情況分析 74例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥36 例(48.65%);預后良好未出現(xiàn)并發(fā)癥38 例(51.35%),見表1。
表1 肝內(nèi)膽管結石患者術后預后情況分析
2.2 肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 兩組性別、年齡、肝切除范圍、術中膽鏡、術中肝門阻斷、手術出血量、術前白細胞比較差異無統(tǒng)計學意義;研究組既往行膽道手術、合并膽腸吻合率高于參照組,手術時間長于參照組,術前白蛋白水平低于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析
2.3 影響術后肝內(nèi)膽管結石并發(fā)癥的多因素分析 手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見表3。
表3 肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析
肝內(nèi)膽管結石是一種常見的膽結石疾病,但結石沿肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布,導致受累膽管出現(xiàn)梗阻、局部狹窄或引起肝膿腫等多種并發(fā)癥,威脅患者的生命安全。肝切除手術是目前臨床治療該病的主要方法之一,不僅能去除病灶,還能取盡結石,緩解膽管梗阻,改善患者的癥狀和病情[5-6]。肝臟解剖結構較復雜且特殊,若手術護理不全面或術者手術操作技能不熟練、對肝臟解剖結構掌握不清晰,患者行肝切除手術易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。雖然對患者實施圍手術期護理預防并發(fā)癥,但仍有部分患者出現(xiàn)感染而增加病死率。
本研究結果顯示,74 例患者中,出現(xiàn)并發(fā)癥36 例(48.65%),其中切口感染占比16.22%,胸腔積液占比10.81%,膽漏占比8.11%,膈下積液占比6.76%,腹腔感染占比5.41%,膽道出血占比1.35%,并發(fā)癥病死率為1.35%。并發(fā)癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結果,可能與手術因素、患者自身因素有關。本研究結果顯示,手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素(P<0.05)。分析原因為,手術時間長會增強麻醉對患者的刺激,同時,也延長手術創(chuàng)面感染時間,增加切口感染、腹腔感染與膽道感染的發(fā)生率[7];既往行膽道手術患者可能存在腹腔粘連,且還可引起急性膽管炎的發(fā)作,加上二次手術會增加分離創(chuàng)面,易增加術后腹腔滲液,提高術后腹腔感染風險[8];另外,大部分二次手術患者會出現(xiàn)結石殘留或膽腸吻合口狹窄,使受累肝葉萎縮,損傷肝門結構,影響術后恢復,引起炎癥反應,導致創(chuàng)面發(fā)炎或感染。存在膽道手術史患者的膽道血供出現(xiàn)異常,加上膽管炎發(fā)作,可導致瘢痕形成與膽管壁增厚,接受二次手術治療后,會影響膽道愈合,從而提高膽漏或膽道出血發(fā)生率[9]。術前低白蛋白易提高患者的營養(yǎng)風險,降低患者術后免疫能力,不僅會影響患者預后,也不利于肝功能的恢復,還會增加術后感染的風險,甚至增加死亡率[10]。因此,針對上述影響因素,需制定相應的干預措施,以預防并發(fā)癥。臨床針對肝膽結石患者,應做好充足的手術準備,結合患者影像學檢查結果,選擇合適的術式;術前,需重視患者營養(yǎng)攝入,指導其合理、健康飲食,同時,可聯(lián)合營養(yǎng)師,制定相應的飲食食譜,若患者存在糖尿病,可相應改變食譜,既保證患者血糖正常,又補充足量蛋白,且營養(yǎng)指標達標后,才可實施手術。同時,護理主管應加強護理人員的手術培訓和考核,組織其參與其他院校手術配合護理的學習,提高其手術配合護理水平,同時,醫(yī)護之間加強溝通交流,培養(yǎng)默契度,有利于提高醫(yī)護的手術配合效率,縮短手術時間;在手術過程中,護理人員應及時止血,保證手術視野清晰程度,同時,嚴格遵循手術無菌操作原則,隨時提醒醫(yī)生注意操作力度,減少不必要的損傷,可最大限度避免感染情況的發(fā)生,術后預防性使用抗生素,降低患者感染率。
綜上所述,手術時間、既往膽道史及術前白蛋白是肝內(nèi)膽道結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,因此,提高手術技能、縮短手術時間、做好術前準備是預防和減少患者并發(fā)癥情況的關鍵干預措施。