楊軍紅 李哲 關(guān)晨霞

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052

腦卒中是臨床最常見(jiàn)的腦血管病之一，也是致殘率、致死率較高的疾病，而在存活患者中部分伴有不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，并且后期的康復(fù)費(fèi)用已成為社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。因此研究腦卒中恢復(fù)期患者的護(hù)理方法，提高患者的自護(hù)能力、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，對(duì)患者個(gè)人、家庭及社會(huì)均有重要的意義。自我調(diào)節(jié)理論是Leventhal 等于上世紀(jì)八十年代創(chuàng)立的一種學(xué)習(xí)策略，該理論創(chuàng)立之初是在教育領(lǐng)域應(yīng)用，近年來(lái)拓展應(yīng)用于促進(jìn)患者的康復(fù)方面，通過(guò)患者對(duì)自身行為的調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的，與健康管理一脈相承。本研究應(yīng)用自我調(diào)節(jié)與健康管理聯(lián)合干預(yù)，對(duì)干預(yù)前后腦卒中患者自護(hù)能力、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能及日常生活能力的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月～2019 年12 月神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中恢復(fù)期患者206 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各103 例。對(duì)照組男61 例，女42 例，年齡52～77 歲，平均年齡（66.49±12.47）歲；研究組男63例，女40例，年齡50～78歲，平均年齡（67.28±13.11）歲；兩組患者年齡、病程、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、性別、腦卒中性質(zhì)、受教育程度、基礎(chǔ)疾病、肢體偏癱部位構(gòu)成等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較[%，]

表1 兩組患者基線資料比較[%，]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首發(fā)患者，經(jīng)CT、或MRI 檢查符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)治療后生命體征穩(wěn)定，有基本活動(dòng)能力（可靜態(tài)站立，且站立時(shí)間維持≥5 min），進(jìn)入恢復(fù)期；3）受教育程度初中以上，患者知情同意研究方法，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病情未得到控制，有持續(xù)加重傾向者；2）溝通交流困難，存在嚴(yán)重的精神障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分<24 分；3）伴有視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或語(yǔ)言障礙，影響各量表功能評(píng)價(jià)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

本組患者均給予降顱壓、改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂、降壓、降脂、降糖等對(duì)癥支持治療。病情穩(wěn)定后給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移等日?；A(chǔ)性活動(dòng)訓(xùn)練，期間進(jìn)行常規(guī)健康管理，內(nèi)容包括腦卒中發(fā)生的原因，康復(fù)訓(xùn)練的必要性、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的方法、飲食指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)、健康生活行為方式指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。

1.3.2 研究組

本組具體如下：1）健康教育：向患者和家屬講解腦卒中發(fā)生的原因、患者自身存在的誘發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素、早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性，讓患者充分了解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用，鼓勵(lì)患者改變不良生活行為方式，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知和積極性。2）簽訂護(hù)理契約。與患者簽訂3 個(gè)月的護(hù)理契約，發(fā)放自我調(diào)節(jié)記錄表，要求患者記錄各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的控制、不良生活行為方式的自我調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練堅(jiān)持、飲食結(jié)構(gòu)情況等。3）基礎(chǔ)訓(xùn)練及自我調(diào)節(jié)：參照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)編寫(xiě)的《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)》進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，內(nèi)容包括進(jìn)食、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移等十項(xiàng)，60 min/次，5 次/周。訓(xùn)練中啟用自我調(diào)節(jié)模式。①步驟分解：在進(jìn)行上述訓(xùn)練時(shí)先將各項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容的步驟進(jìn)行分解，如在進(jìn)行穿衣訓(xùn)練前先讓患者回憶生病前穿衣的步驟、順序，再根據(jù)目前存在的功能障礙情況，設(shè)想用健側(cè)手和上肢穿衣的次序，并在腦海中將其貫通生成合理的順序圖像，再根據(jù)生成的順序進(jìn)行鍛煉；②心理意象：要求患者在腦海中反復(fù)進(jìn)行意象練習(xí)，直至對(duì)整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程了然于胸。③自我校準(zhǔn)：指導(dǎo)患者對(duì)不能完成的項(xiàng)目和步驟進(jìn)行分析，充分了解自己目前的能力和功能限制，積極思考解決困難的辦法。護(hù)士在患者自我思考時(shí)可給予引導(dǎo)，幫助分析患者身體限制，引導(dǎo)患者思考不能完成某個(gè)動(dòng)作存在的問(wèn)題，指導(dǎo)解決的技巧等。當(dāng)患者能熟練通過(guò)自我校準(zhǔn)方法完成各項(xiàng)基礎(chǔ)生活訓(xùn)練后可適當(dāng)提高難度；④患者出院后成立康復(fù)指導(dǎo)小組，發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練記錄表，記錄每周鍛煉天數(shù)，每天鍛煉項(xiàng)目、鍛煉時(shí)間等，來(lái)院復(fù)診時(shí)交回。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察內(nèi)容如下：1）采用日常生活能力 (ADL) 量表評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表兩部分，評(píng)分范圍14～56 分,評(píng)分越高表示日常生活能力越差；2）采用簡(jiǎn)化Fugl—Meyer 評(píng)定(FMA)量表評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢、下肢2 個(gè)維度，滿分100 分，評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)；3）采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估認(rèn)知功能，量表滿分30 分，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好；4）采用自護(hù)能力測(cè)評(píng)量表(ESCA)評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理能力，量表包括自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、自我概念、健康知識(shí)水平4 個(gè)維度,滿分172 分,評(píng)分越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前ESCA、MoCA、ADL、FMA 評(píng)分見(jiàn)表2

表2 兩組患者自理能力、行為能力、認(rèn)知能力評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組患者自理能力、行為能力、認(rèn)知能力評(píng)分對(duì)比（，分）

注：和干預(yù)前比較，★表示P<0.05。

2.2 兩組干預(yù)前后ADL、FMA 評(píng)分 見(jiàn)表3

表3 兩組干預(yù)前后ADL、FMA 評(píng)分比較[]

表3 兩組干預(yù)前后ADL、FMA 評(píng)分比較[]

注：和干預(yù)前比較，★表示P<0.05。

3 討論

腦卒中患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、感覺(jué)等功能障礙，原因一是腦組織損傷使原有的輸出與輸入模式“衰退”[1]，二是同皮層間的網(wǎng)絡(luò)連接損傷致行為信息丟失，或行為學(xué)習(xí)信息傳輸中斷。研究發(fā)現(xiàn)，大腦受到損傷后可對(duì)自身進(jìn)行修改，并在一定程度上對(duì)功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行重塑，基于這一理論基礎(chǔ)，腦卒中發(fā)生后可通過(guò)學(xué)習(xí)和系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)丟失的功能[2]。腦卒中恢復(fù)期患者由于經(jīng)歷過(guò)急性發(fā)作期，伴隨有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能障礙，大部分會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)性心理，生活質(zhì)量較患病前明顯降低[3，4]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式主要通過(guò)健康教育和康復(fù)指導(dǎo)促進(jìn)康復(fù)。但多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行健康宣教后，多數(shù)患者易遺忘，特別是出院居家后，在院時(shí)得以糾正的不良習(xí)慣居家后又恢復(fù)如初，堅(jiān)持進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)斷時(shí)續(xù)，不利于患者各種功能的恢復(fù)。日常生活能力和運(yùn)動(dòng)能力下降是腦卒中恢復(fù)期患者的最基本表現(xiàn)，也是患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能降低的主要表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后3 個(gè)月FMA 評(píng)分、ESCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，ADL 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合健康管理干預(yù)措施可提高腦卒中恢復(fù)期患者的日常生活能力和運(yùn)動(dòng)能力。隨著患者自我護(hù)理能力的提高，研究組患者在病情穩(wěn)定后較長(zhǎng)一段時(shí)間仍能保持更佳的生活方式和健康飲食結(jié)構(gòu)，并堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。而且在基礎(chǔ)訓(xùn)練中引進(jìn)自我調(diào)查模式，通過(guò)步驟分解、心理意象和自我校準(zhǔn)，慢慢將大腦中丟失的行為信息重新連接起來(lái)，形成持續(xù)的影像記憶，再實(shí)施到行為。對(duì)不能完成的項(xiàng)目，在失敗后患者通過(guò)檢查自己的表現(xiàn)，不斷獨(dú)立的反思和學(xué)習(xí)，創(chuàng)造性地思考解決困難的方法并加以嘗試，直至策略性地完成任務(wù)，不僅提高了患者解決困難的能力，還增強(qiáng)了對(duì)信息的處理和分析能力，這是常規(guī)護(hù)理方法所缺乏的[5-7]，也是自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合健康管理措施成功的關(guān)鍵。患者通過(guò)自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)和鍛煉的過(guò)程，大腦的功能在增強(qiáng)的同時(shí)，協(xié)調(diào)性也逐步增強(qiáng)，最終達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)。3 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)結(jié)束后，研究組患者M(jìn)oCA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。