胡蛟龍 王玲玲 馮珊珊 劉潔香

佛山市第二人民醫(yī)院 廣東佛山 528000

膿毒癥嚴重危害人類健康，早期識別與恰當處理對改善膿毒癥患者的預后至關(guān)重要，早期識別細菌性感染或疑似感染成為膿毒癥救治的第一步[1]。臨床中為數(shù)不少的患者在入院初始并無典型的感染表現(xiàn)，并且常用的血細胞分析指標，如白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）也常表現(xiàn)正?；蚱蚚2]，此類患者的感染情況極易被忽視從而造成治療上的延誤。本研究正是通過回顧性分析入院首次血細胞分析WBC<9.5×109/L 的細菌性感染患者在入院初始時的血細胞分析各參數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）等指標，以探討血細胞分析各參數(shù)、NLR 等對WBC<9.5×109/L 的細菌性感染所致膿毒癥的診斷作用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性整理入院首次血細胞分析WBC<9.5× 109/L 的細菌性感染病例61 例，分為A 組（30 例）和B組（31 例），A 組為普通感染患者，B 組為膿毒癥患者。A 組30 例（肺部感染26 例，尿路感染4 例），B組31 例（肺源性膿毒癥19 例，尿源性膿毒癥4 例，其他8 例）?；厩闆r。見表1

膿毒癥診斷標準為：有細菌感染證據(jù)并伴膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）評分較基線上升≥2 分[1]。排除標準：既往有血液系統(tǒng)疾?。ㄖ行粤＜毎麥p少癥、血小板減少癥、白細胞減少癥、血液惡性腫等）、腫瘤疾病、慢性和/或細胞內(nèi)細菌感染(布魯氏菌病、沙門氏菌病和結(jié)核病)、免疫缺陷性疾病、創(chuàng)傷、懷孕或產(chǎn)后(6 個月內(nèi))、慢性腎功能衰竭以及在本次感染之前使用過免疫抑制劑的病例等不在本研究范圍內(nèi)。

1.2 研究方法

收集入選患者入院時首次血細胞分析參數(shù)，包括：WBC、中性粒細胞計數(shù)（neutrophil count，NEUT）、中性粒細胞百分比（neutrophil percent，N%）、淋巴細胞計數(shù)（lymphocyte count，LYM）、NLR 等進行分析。WBC、NEUT、LYM 等采用Sysmex HST-302 血細胞分析儀進行檢測，NLR 由計算NEUT 與LYM 比值得出。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗，兩組正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用T 檢驗，若至少其中一組為非正態(tài)分布采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。應(yīng)用ROC 曲線對診斷特性進行評估，ROC 曲線采用MedCalc v19.4.0 進行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 見表1

表1 各組基本情況及血細胞分析參數(shù)比較（，n,%)

表1 各組基本情況及血細胞分析參數(shù)比較（，n,%)

注：★表示A 組與B 組比較P<0.05。

2.2 各指標在普通感染組與膿毒癥組的情況對比及其對膿毒癥的診斷作用 見圖1、表2

圖1：N%、NLR、LYM 對膿毒癥診斷作用的ROC 曲線圖

表2 N%、NLR、LYM 等指標對膿毒癥的診斷作用的ROC 曲線指標

2.3 B 組WBC、NEUT、N%、LYM、NLR 與SOFA評分的相關(guān)性分析 見表3

表3 B 組WBC、NEUT、N%、LYM、NLR 與SOFA 評分的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥死亡率接近30%，全球每年有數(shù)百萬的患者死于膿毒癥，嚴重危害人類健康[3]。早期識別并給予恰當處理是對改善膿毒癥患者預后至關(guān)重要，但臨床工作中存在為數(shù)不少的患者在入院初始并無明顯的感染征象（發(fā)熱、咳嗽咳痰、尿頻尿急等）并且WBC正?；蚱?，此類患者的感染情況極易被忽視從而出現(xiàn)治療上的延誤。本研究正是通過分析WBC 正?；蚱偷募毦愿腥净颊咴谌朐撼跏紩r的血細胞分析各參數(shù)及NLR 等指標，以探討血細胞分析各參數(shù)、NLR等對WBC 正?；蚱偷募毎愿腥舅履摱景Y的診斷作用的價值。

本研究入選病例各組在年齡、性別比例及基礎(chǔ)疾病患者率等方面均無統(tǒng)計學差異。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組與普通感染組比較N%、NLR 明顯升高而LYM 明顯降低，應(yīng)用ROC 曲線顯示N%、NLR 以及LYM 對膿毒癥均具有診斷提示作用，并且NLR 的診斷效能同樣處于較高水平。本研究還顯示，N%、LYM、NLR 等指標與患者入院首次SOFA 評分明顯相關(guān)，而SOFA 評分在評估膿毒癥嚴重程度方面已被普遍認可[4]。以上結(jié)果都提示，N%、NLR、LYM 對細菌感染性疾病的嚴重程度，尤其是膿毒癥的發(fā)生具有診斷提示作用。國內(nèi)外有研究也提出與本研究類似的NLR 可以作為重要的輔助指標用于膿毒癥的早期識別的觀點[5]。

WBC 中占比最高的細胞為中性粒細胞和淋巴細胞。N%升高在膿毒癥患者中明顯升高，與感染早期骨髓中大量儲備的成熟中性粒細胞呈瀑布式進展地被快速激活、動員并遷移至炎癥部位有關(guān)[6]。本研究所示膿毒癥組LYM 明顯普通感染組，這種現(xiàn)象考慮與淋巴細胞的凋亡有關(guān)。近來研究顯示，淋巴細胞在病原菌感染早期的先天免疫反應(yīng)中就開始出現(xiàn)凋亡并可引起LYM 下降，革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均會誘導淋巴細胞凋亡[7]，并且隨著感染的加重淋巴細胞被抑制的情況越發(fā)明顯，在細菌性感染的整個病理過程中淋巴細胞處于加速凋亡的狀態(tài)[8]，膿毒癥組LYM 明顯下降正是對上述現(xiàn)象的反映。

NLR 是NEUT 與LYM 比值，作為一種新型的炎癥指標而倍受追捧，其在感染性疾病中的表現(xiàn)也越發(fā)受到關(guān)注。之所以NLR 在膿毒癥的診斷中有如此良好的表現(xiàn)，考慮與其能同時反映機體兩種主要炎癥細胞（中性粒細胞和淋巴細胞）的情況并對其有放大作用有關(guān)。中性粒細胞被認為是先天免疫系統(tǒng)中機體抵御細菌等微生物感染的關(guān)鍵細胞系，而淋巴細胞則被認為是后天適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的主要細胞系。在細菌性感染的初期，機體防御持續(xù)存在的感染正是通過不斷刺激中性粒細胞增殖，隨著病情的進展，中性粒細胞會出現(xiàn)釋放及遷移障礙、凋亡延遲、功能受損等情況進而引起免疫抑制，因此NEUT 在膿毒癥的病程中表現(xiàn)多樣[9]，單純應(yīng)用NEUT 甚至N%來評估膿毒癥可能并不穩(wěn)定。而淋巴細胞在感染的整個病理生理過程中表現(xiàn)為加速凋亡狀態(tài)，正是基于中性粒細胞及淋巴細胞在膿毒癥中的表現(xiàn)，膿毒癥又被認為是“混合性炎癥反應(yīng)綜合征”[10]，評估膿毒癥患者的免疫狀態(tài)要從免疫激活和免疫抑制兩方面進行，而NEUT 是免疫激活指標，LYM 反映的是免疫抑制狀態(tài)[11]，整個病理生理過程中對中性粒細胞及淋巴細胞進行監(jiān)測可了解機體所處的免疫狀態(tài)[12]。NLR 將NEUT 和LYM 結(jié)合成為一體，對細菌性感染的嚴重程度及膿毒癥的發(fā)生進行評估可能比單純應(yīng)用N%、LYM 更有優(yōu)勢。

基于此本研究提出，N%、LYM、NLR 等指標在入院首次檢驗中即是評估感染嚴重程度的良好指標，尤其是對膿毒癥的發(fā)生具有提示作用，其中NLR 可能是最具潛力的指標。