趙國璽

河南省息縣第二人民醫(yī)院骨科 河南息縣 464300

腰椎間盤突出（Prolapse of lumbar intervertabral disc，PLID）作為骨科常見病，患者多以腰腿疼痛為主要表現(xiàn)[1]。目前，手術(shù)是該病治療中主要方法，其中顯微內(nèi)鏡下后路腰椎間盤切除術(shù)（Micro endoscopic discectomy，MED）作為常見術(shù)式，雖可一定程度緩解患者疼痛，改善腰椎功能，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，極易損傷患者脊神經(jīng)，還會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸[2]。近年來，經(jīng)皮椎間孔手術(shù)在PLID 治療中逐漸開展，憑借出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)受到了患者、醫(yī)生一致青睞[3]。鑒于此，本研究將比較經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)與顯微內(nèi)鏡下MED 臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批注[倫審2017（081）號]，選擇2017 年7 月～2018 年6 月本院收治的114 例PLID 患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，均57例。觀察組：女27例，男30例；病程6 個(gè)月～11 年，平均（6.21±1.07）年；年齡34～75 歲，平均（57.98±4.13）歲。對照組：女24 例，男33 例；病程8 個(gè)月～13 年，平均（6.26±1.12）年；年齡36～78 歲，平均（58.10±4.11）歲。兩組一般資料相比（P ＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①由X 線、磁共振、CT 等檢查確診為單節(jié)段PLID；②接受至少3 個(gè)月保守治療但無效；③精神正常、依從性好；④可耐受MED 手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎結(jié)核、腰椎不穩(wěn)或合并腰椎間盤炎癥；②存在出血傾向；③嚴(yán)重肝、腎功能障礙；④未簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組接受顯微內(nèi)鏡下MED，實(shí)施硬膜外麻醉：患者取俯臥位，向病變棘突間隙刺入9 號注射針頭，于C 臂機(jī)下透視定位，取長約16mm 正中切口，將導(dǎo)針沿棘突旁插入，于病變節(jié)段上位椎板下緣固定針尖，將擴(kuò)張管、工作通道置入，并將工作通道固定，對通道內(nèi)椎板外軟組織進(jìn)行清理，將椎板間隙、黃韌帶顯露，將黃韌帶在椎板下附力點(diǎn)推開，將部分椎板下緣咬除，對黃韌帶實(shí)施切除處理，將硬膜、神經(jīng)根顯露，對椎間盤、增生骨贅進(jìn)行切除，完成神經(jīng)根管探查，若神經(jīng)根管狹窄則實(shí)施擴(kuò)大處理，反復(fù)沖洗，止血、縫合。觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療：患者取俯臥位，實(shí)施局部浸潤麻醉（0.25%利多卡因），隨后于X 線透視下，標(biāo)識椎間盤側(cè)位線及上緣水平線，定位穿刺點(diǎn)；成功后將導(dǎo)棒頭端定位于棘突中線、后上緣，根據(jù)病變椎間盤下椎體位置調(diào)整進(jìn)針方向，待針尖自腰椎間孔進(jìn)入病變節(jié)段椎間盤后，退出針芯；以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切開皮膚，長約7～8mm，插入擴(kuò)張導(dǎo)棒對手術(shù)通路進(jìn)行擴(kuò)張，將導(dǎo)管取出，插入磨鉆，絞除下位椎體上關(guān)節(jié)突處的外側(cè)緣骨質(zhì)；置入直徑5mm、6.5mm及7.5mm 的磨鉆，逐漸擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，切除突出、游離、脫出的髓核組織，隨后松解神經(jīng)根并進(jìn)行探查，滿意即取出椎間孔鏡、工作套管，縫合切口。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間。（2）療效：術(shù)后6 個(gè)月，以MacNa 評分法[4]評估兩組療效，優(yōu)：術(shù)后直腿抬高增加75°及以上，腰腿痛感消失，肌力正常；良：術(shù)后直腿抬高增加40°～74°，腰腿偶有痛感，肌力4 級；可：術(shù)后直腿抬高增加20°～39°腰腿痛減輕，肌力3 級；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)優(yōu)良率之和計(jì)算優(yōu)良率。（3）疼痛程度及腰椎功能：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)疼痛程度通過視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估，評分范圍0～10 分，評分高則疼痛劇烈；腰椎功能采用Lehmann 腰椎功能評分評估，評分范圍0～100分，評分高則腰椎功能恢復(fù)好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（療效）以n 和% 表示，用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、VAS 評分、Lehmann 評分）以“”表示，用t 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 見表1

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

2.2 臨床療效 見表2

表2 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.3 VAS 評分、Lehmann 評分 見表3

表3 兩組VAS 評分、Lehmann 評分對比（，分）

表3 兩組VAS 評分、Lehmann 評分對比（，分）

注：與同組術(shù)前相比，★P ＜0.05

3 討論

PLID 是指外力作用導(dǎo)致腰椎間盤退行性改變，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，壓迫相鄰脊神經(jīng)根，引發(fā)下肢麻木、腰痛、癱瘓等癥狀，對患者身心健康及日常生活造成嚴(yán)重影響[5]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PLID 的發(fā)生與勞動(dòng)強(qiáng)度、外傷等因素有關(guān)，機(jī)械壓迫、神經(jīng)根微循環(huán)障礙為導(dǎo)致腰椎間疼痛的重要原因[6]。目前，顯微內(nèi)鏡下MED 作為常規(guī)手術(shù)的方法，較開窗手術(shù)而言，能夠取得相似療效，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但其極易破壞后方脊柱張力帶及脊柱骨性結(jié)構(gòu)，引發(fā)神經(jīng)根、腰背部疼痛，不利于患者身體恢復(fù)，降低生活質(zhì)量[7]。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)近年來已廣泛運(yùn)用PLID 治療中，且取得較好療效。該手術(shù)方式能夠通過將脫垂或突出增生骨質(zhì)及髓核徹底清除，以此幫助患者神經(jīng)壓力解除，消除疼痛。手術(shù)中將致壓物取出，再對神經(jīng)根實(shí)施減壓處理，且于局麻下實(shí)施手術(shù)，利于保障患者清醒狀態(tài)，避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)。另外，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對椎旁肌肉、韌帶損傷小，不牽拉硬膜、神經(jīng)根，且未破壞腰椎后方骨性結(jié)構(gòu)與肌肉，有利于維持脊柱穩(wěn)定性，減少神經(jīng)根損傷及術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)研究表示[8]，該方式治療PELD 能夠消融脫垂髓核組織，又能夠保持已退變髓核組織在椎間盤內(nèi)熱凝成型，對破裂纖維環(huán)起到修復(fù)作用，進(jìn)而保留患者椎間盤功能。同時(shí)該手術(shù)經(jīng)腰椎間孔將套管置入椎管內(nèi)，可縮小手術(shù)切口，且于鏡下操作可對出血點(diǎn)進(jìn)行清晰觀察，并能更好保護(hù)周圍組織，繼而控制術(shù)中出血量，緩解疼痛[9]。本研究顯示，相較于對照組，觀察組術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，優(yōu)良率高，術(shù)后VAS 評分更低，Lehmann評分更高，由此可見，較顯微內(nèi)鏡下MED 相比，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)用于PLID 治療中出血量少、住院時(shí)間短，利于減輕神經(jīng)根損傷，快速緩解患者疼痛，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)，改善、穩(wěn)定腰椎功能。齊曉丹[10]等研究中證實(shí)，與顯微內(nèi)鏡下MED 相比，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)用于PLID 治療中可減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間，降低患者術(shù)后疼痛程度，減輕對患者日常生活的不利影響，與本次研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，PLID 患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療效果較好，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕疼痛，改善腰椎功能。