林琳

河南省商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科 河南商丘 476100

膽囊疾病是膽道疾病中的一種，對人們的健康有嚴重威脅。近年來，由于人們生活節(jié)奏加快，飲食習慣發(fā)生較大的變化，導致膽道疾病呈現(xiàn)上升趨勢[1]，腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊疾病的常用方法。Supreme 喉罩是一次性食管引流型喉罩，能處理不可預料的通氣道阻塞情況，有效減少氣管插管并發(fā)癥，有利于患者術后恢復[2]。腹腔鏡手術患者受氣腹影響，氣道壓易升高，常采用增加喉罩套囊充氣量來提升喉罩的密封性。套囊內(nèi)壓太高，密閉性減弱，胃脹氣和反流的風險加大，或將引起咽喉部位不適、舌神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[3]。本研究主要分析喉罩在不同充氣容積下對腹腔鏡膽囊切除術患者的氣道管理及不良反應的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2019 年6 月間收治入院進行腹腔鏡膽囊切除術患者96 例，根據(jù)Supreme 喉罩氣囊充氣容積分為A、B 和C 三組，各32 例，其中A 組10ml，B 組20ml，C 組30ml。A 組男17 例，女15 例，年齡19～65 歲，平均年齡（42.17±3.21）歲，體重45～72kg，平均體重（58.51±12.22）kg，BMI17～29kg/m2,平均BMI（24.15±3.57）kg/m2，Mallampati分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）分別為12 例、15 例和5 里，ASA 分級（Ⅰ級和Ⅱ級）分別為18 例和14 例；B 組男18 例，女14 例，年齡20～71 歲，平均年齡（41.57±3.88）歲，體重50～71kg，平均體重（56.51±13.33）kg，BMI18～30kg/m2,平均BMI（24.57±3.28）kg/m2，Mallampati分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）分別為11 例、13 例和8 里，ASA 分級（Ⅰ級和Ⅱ級）分別為17 例和15 例；C 組男16 例，女16 例，年齡19～70 歲，平均年齡（42.56±3.19）歲，體重46～74kg，平均體重（59.17±12.36）kg，BMI17～30kg/m2,平均BMI（24.24±3.35）kg/m2，Mallampati分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）分別為12 例、15 例和5 里，ASA 分級（Ⅰ級和Ⅱ級）分別為17 例和15 例；三組患者基礎資料對比無差異（P>0.05），且本研究申請材料獲得我院相關部門審核通過。

1.2 診斷標準 與選入標準

參考《東京指南（2018）》急性膽道感染診療策略更新解讀共識。納入標準：

①知情同意此項研究并簽署手術相關文件；②無嚴重藥物過敏反應者；③無手術禁忌癥者；④經(jīng)檢查各項指標可以進行腹腔鏡膽囊切除術者；⑤患者身高、體重、張口度及咽喉部的空間大小等均適用于4號喉罩。排除標準：①有嚴重肝、腎功能不良患者；②急性咽喉炎、口腔軟組織感染或疼痛不適、張口度<3cm；③重度阻梗性睡眠呼吸暫停綜合癥、有反流病史或胃食管手術病史；④患者存在困難氣道；⑤患者氣道結構異常者。

1.3 方法

術前麻醉：把患者外周靜脈通路開放，檢測ECG、HR、BP 和SpO2。用超聲法確定胃竇橫截面積（S）：將超聲探頭縱向置于患者劍突下，選擇肝左緣與腸系膜上動脈為定位參考，測量橫截面橫徑長度（D1，mm），縱徑長度（D2，mm）計算公式為：S=（Π*D1*D2）/4。

麻醉誘導：分別靜脈注射依托咪酯0.15mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)），舒芬太尼0.5μg/kg（浙江仙琚藥業(yè)），羅庫溴銨0.6mg/kg（浙江仙琚藥業(yè)）。面罩正壓通氣的壓力設定為15cmH2O。靜待下頜松弛，之后置入4號Supreme 喉罩（上海圣壽醫(yī)療器械有限公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2012 第2662979 號），保留喉罩套囊上的紅色卡栓，套囊與大氣相通，得以自動調(diào)節(jié)套囊充氣容積。置入后取下紅色卡栓，給套囊充氣。觀察組套囊充氣至最大推薦容量半值，對照組套囊充氣至最大推薦容量。妥善固定后行正壓通氣，監(jiān)測PETCO2，設定潮氣量8ml/kg,通氣頻率12～14 次/min，呼吸比1:2，吸入60%空氧混合氣體，新鮮氣流量2L/min。用壓力傳感器測定喉罩套囊內(nèi)壓（ICP）。喉罩位置良好標準：胸廓起伏狀態(tài)良好、聽診雙肺呼吸音清晰對稱、頸部無雜音。PETCO2波形正常和纖支鏡定位分級為Ⅰ級或Ⅱ級（Campbell 分級標準：Ⅰ級，可見聲門整體；Ⅱ級，聲門可見部分為75%～99%；Ⅲ級，聲門可見部分為50%～74%；Ⅳ級，聲門可見部分為25%～49%；Ⅴ級，聲門可見部分為0%～24%）。當達到Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級時，喉罩位置不準，需調(diào)整或重新放置，出現(xiàn)兩次對位不準則改用氣管插管術。

麻醉維持：吸入濃度為0.5%～3%的七氟烷（恒瑞醫(yī)藥），靜脈注射0.6mg/kg 羅庫溴銨，將瑞芬太尼溶解于0.9%氯化鈉溶液配制成濃度為25μg/ml 的注射液，以0.25μg/kg*min 的輸注速率持續(xù)靜滴。術后使用0.25%羅哌卡因切口浸潤鎮(zhèn)痛。患者蘇醒進行常規(guī)處理，拔除喉罩，送回病房。

采用壓力表穩(wěn)定法測定喉罩漏氣壓（OLP），麻醉劑調(diào)至自主呼吸模式，限壓排氣閥設置35cmH2O，新鮮氣流量調(diào)整為5L/min，通氣環(huán)路內(nèi)壓力升高到氣道壓出現(xiàn)平臺，此時的氣道壓為OLP。

1.4 觀察指標

①記錄術中ICP、OLP的值，氣腹前PPeak（PPeak1）與氣腹后PPeak（PPeak2）。②記錄術后2h 咽喉部疼痛的發(fā)生情況，采用視覺模擬評分法（咽喉部無疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞為0 分；咽喉部疼痛難以忍受、完全無法吞咽、完全無法發(fā)聲為10 分）大于3 分記為咽喉部疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，t 檢驗；計數(shù)資料以[(n)%]表示，采用χ2檢驗；當P<0.05，提示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ICP、OLP、PPeak 對比 見表1

表1 兩組ICP、OLP、PPeak 對比（）

表1 兩組ICP、OLP、PPeak 對比（）

注：a 表示B、C 組與A 組對比有差異的（P<0.05），b 表示與C 組對比有差異（P<0.05），下同。

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較 見表2

表2 兩組不良反應發(fā)生率[(n)%]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是一種新的微創(chuàng)手術方法，相比較開放手術而言，其具有創(chuàng)傷小，術中出血量少，術后恢復快等優(yōu)勢，已成為臨床上常用的治療良性膽囊性疾病的主要方法[4]。Supreme 喉罩是在給患者輸送氧氣的同時，可以引流出患者胃部反流內(nèi)容物，在手術前插入與術后拔除對患者血流動力影響小，操作簡單且準確度較高[5]。由于在使用Supreme 喉罩時，ICP壓力不足的同時也導致OLP 較低，喉罩因漏氣無法封閉口咽部，腹部壓力較高，增加胃腸脹氣和內(nèi)容物反流誤吸的風險；但ICP 壓力太大，喉罩變得僵硬同樣無法與咽喉部分匹配，密封性效果不佳，OLP 下降，喉部組織容易由于壓力過大而出現(xiàn)物理性損傷[6,7]。

本次研為了解氣囊容積量在腹腔鏡手術患者中的影響，特根據(jù)Supreme 喉罩使用說明書的最大標準充氣量30ml 為標準，分為30ml、20ml 和10ml 三組，研究結果顯示ICP 隨氣囊容積升高而升高，A 組OLP 在三組中最低，B 組最高，氣腹前PPeak 三組無顯著性差異，氣腹后B、C 組PPeak 均較A 組高，從各項數(shù)據(jù)分析可見，腹腔鏡手術中，三組術中均能維持固定的氣腹壓，提示氣囊充氣容積達到10ml 可滿足腹腔鏡手術氣道管理，但A 組患者發(fā)生漏氣率和患者出現(xiàn)胃脹氣現(xiàn)象較多，提示術中通氣效果不佳，且通氣時存在隱性漏氣現(xiàn)象；盡管B 組的OLP 均高于A 組和C組，但其漏氣率為最低，說明喉罩漏氣為低發(fā)生事件；三組中A、B 兩組患者發(fā)生咽喉部疼痛現(xiàn)象均較低，C組較多，喉罩在氣囊容積達到上限時對喉部損傷明顯。

綜上所述，喉罩氣囊容積20ml 時為較佳容積，不僅能滿足腹腔鏡手術中的管理，同時也能降低不良反應發(fā)生率，給患者造成較小的損傷。