李叔強 魏勇

1 成都大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 四川成都 610081

2 巴中市中心醫(yī)院普外一科 四川巴中 636000

當(dāng)前腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后重建消化道尚無統(tǒng)一吻合術(shù)式，既往遠(yuǎn)端胃癌切除后消化道重建應(yīng)用最為普遍的Roux-en-Y 吻合和Billroth II 吻合術(shù)式，但前者術(shù)后可發(fā)生Roux 潴留綜合征，而后者容易出現(xiàn)嚴(yán)重堿性反流、吻合口潰瘍等并發(fā)癥[1]。近些年來，針對相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的解剖因素，逐漸出現(xiàn)以非離斷（Uncut）Roux-en-Y 吻合、Billroth II+Braun 吻合為主的改良術(shù)式，但關(guān)于二者的應(yīng)用效果對比，當(dāng)前報道并不多見[2]。本研究分析了Uncut Roux-en-Y 吻合和Billroth II+Braun 吻合在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的圍術(shù)期效果及對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)影響?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年7 月～2019 年7 月成都大學(xué)附屬醫(yī)院和巴中市中心醫(yī)院122 例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者臨床資料，根據(jù)術(shù)中吻合術(shù)式不同，分為Uncut Rouxen-Y 組（A 組）65 例和Billroth II+Braun 吻合組（B 組）57 例，A 組男39 例，女26 例，年齡（59.31±10.26）歲，TNM 分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期27 例，Ⅲ期29 例；B 組男34 例，女23 例，年齡（57.42±8.82）歲，TNM 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期28 例，兩組性別、年齡、TNM 分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、胃鏡檢查、病理活檢明確診斷遠(yuǎn)端胃癌；②經(jīng)胸腹部CT 或PET-CT 檢查提示未見腫瘤轉(zhuǎn)移；③TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；④自愿行全腹腔鏡切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤病灶與周圍組織嚴(yán)重粘連；②已存在鄰近組織器官或淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并其他重要臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 方法

兩組均行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，行五孔法操作，以臍上1cm 處穿刺置入Trocar 為觀察孔，以兩側(cè)鎖骨中線和臍平面交叉上2cm 位置、兩側(cè)腋前線和肋緣交叉點正下位置2cm 分別穿刺并置入Trocar為操作孔；參照腫瘤分期行標(biāo)準(zhǔn)D2 淋巴結(jié)清掃；再以胃大彎向胃小彎方向，采用直線切割縫合器離斷十二指腸，切除病變組織，放入標(biāo)本袋，保留約1/3 殘胃。A組行Uncut Roux-en-Y吻合：于Treitz 韌帶20cm 處遠(yuǎn)端空腸、殘胃大彎側(cè)后壁、對系膜緣分別開一小孔，提起空腸，將腔內(nèi)直線切割縫合器分別置入殘胃、空腸開口行胃空腸吻合，檢查吻合口無出血；于共同開口中點、兩端縫各取牽引線呈“一”字形關(guān)閉共同開口；于胃腸吻合口約25cm 位置遠(yuǎn)端空腸對系膜緣、約10cm 位置近端空腸對系膜緣分別開一小孔，行側(cè)側(cè)Braun 吻合，閉合共同開口；再于距胃空腸吻合口3-5cm 位置輸入袢采用7 號絲線、V-Loc 縫線進(jìn)行縫扎阻斷，或應(yīng)用不帶切割閉合器。B 組行Billroth II+Braun吻合：于Treitz 韌帶20cm 處遠(yuǎn)端空腸、殘胃大彎側(cè)后壁、對系膜緣分別開一小孔，提起空腸，將腔內(nèi)直線切割縫合器分別置入殘胃、空腸開口行胃空腸吻合；檢查未見吻合口明顯出血，采用直線切割縫合器，于共同開口中點、兩端縫各取牽引線閉合共同開口，吻合口2.5～3cm 左右；完成殘胃同空腸吻合后，于距離吻合口遠(yuǎn)近端35cm、15cm 處，置入直線切割縫合器行空腸側(cè)側(cè)吻合，見胃腸吻合口無明顯出血，直線切割縫合器閉合共同開口。術(shù)后常規(guī)沖洗腹腔、留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組消化道重建時長、術(shù)中失血量及術(shù)后腸道恢復(fù)、進(jìn)流食、住院時間。2）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。3）復(fù)發(fā)率：通過電話或門診復(fù)查隨訪1 年，每2～3 個月隨訪1 次，統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 見表1

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 見表2

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率

隨訪1年期間，A組共6例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.23%；B 組共8 例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.04%，兩組均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；兩組腫瘤1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.476）。

3 討論

全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中胃腸吻合完成質(zhì)量直接關(guān)乎到胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生。既往Billroth I 吻合術(shù)式吻合口張力較大，對腫瘤位置要求高，而相比之下，Billroth II 式能解決Billroth I 吻合口張力問題，實際應(yīng)用機會更多，但該吻合術(shù)式改變了正常解剖通道，術(shù)后反流性食管炎、胃癱等發(fā)生風(fēng)險較高[3]。學(xué)者Braun 在Billroth II 式基礎(chǔ)上提出，于吻合下方10～15cm 位置行一腸腸吻合，可促使食物自輸入袢轉(zhuǎn)移，進(jìn)而減少輸入袢綜合征問題；Billroth II 聯(lián)合Braun 吻合還可促使大量膽汁流向新吻合口，避免膽汁流向殘胃，降低胃食管反流[4]。

Roux-en-Y 式是較新的消化道重建方式，術(shù)中以十二指腸上端為盲斷，使胃與十二指腸下端、空腸上端腸管吻合，患者術(shù)后胃食管反流風(fēng)險極低；但該術(shù)式吻合口數(shù)量偏多，操作相對復(fù)雜，且因術(shù)中空腸離斷，迷走神經(jīng)沖動下傳受限，術(shù)后有一定Roux 潴留綜合征發(fā)生率[5]。Uncut Roux-en-Y 式保留了Roux-en-Y式特點，并于胃空腸于空腸吻合口間適當(dāng)結(jié)扎腸管，其優(yōu)勢可體現(xiàn)在以下幾方面：其一，在封閉腸壁同時，保留了空腸、Roux 空腸袢間腸管神經(jīng)與肌肉連續(xù)性，避免遠(yuǎn)端空腸出現(xiàn)異位起搏點使得空腸發(fā)生逆蠕動，從而降低Roux 潴留綜合征；其二，不切斷空腸系膜，可保留系膜血管弓完整，進(jìn)而保障胃腸吻合口空腸斷血供；其三，阻斷輸入袢空腸，可避免十二指腸液進(jìn)入殘胃，降低反流性胃炎、吻合口漏發(fā)生；其四，可減少十二指腸壓力，降低十二指腸殘端漏風(fēng)險[6]。

本文發(fā)現(xiàn)A 組術(shù)后腸道恢復(fù)時間、進(jìn)流食時間及住院時間均明顯短于B 組，這可能與Uncut Roux-en-Y吻合后患者胃腸功能恢復(fù)更好有關(guān)。另外，A 組術(shù)后反流性胃炎及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于B 組，這主要與Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)中避免了十二指腸與殘胃直接相連、空腸離斷有關(guān)。此外，術(shù)后隨訪1 年期間兩組復(fù)發(fā)率無明顯差異，提示兩種吻合術(shù)式對腫瘤復(fù)發(fā)影響不大。就筆者經(jīng)驗，能行Billroth II+Braun 式者幾乎均可行Uncut Roux-en-Y 式，因此遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者消化道重建時可優(yōu)先考慮Uncut Roux-en-Y吻合；不過在全腹腔鏡下行Uncut Roux-en-Y 術(shù)中，需注意uncut 點與胃腸吻合口距離（一般3～5cm），避免太近增加膽汁、胰液瘀滯風(fēng)險，太遠(yuǎn)增加吻合口間胃液瘀滯；其次，行uncut 時需避免過多分離空腸系膜，以免術(shù)后發(fā)生腸管缺血壞死、腹腔內(nèi)疝。

綜上所述，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中Uncut Roux-en-Y吻合、Billroth II+Braun 吻合均是重建消化道有效方式，但Uncut Roux-en-Y 吻合更利于患者胃腸功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，值得臨床應(yīng)用。