黃發(fā)基 宋文彬

1 成都市新都區(qū)人民醫(yī)院 超聲影像科 四川成都 610500

2 成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 超聲科

心臟畸形是臨床中常見的胎兒畸形，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國活嬰中先天性心血管畸形發(fā)生率在0.8%-1%左右，占據(jù)了出生缺陷首位，預(yù)計每年新出生心病患兒可高達(dá)22 萬例[1]。心臟畸形患兒的出生加大了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及精神壓力。產(chǎn)前篩查、診斷可降低心臟畸形胎兒出生率，改變?nèi)焉锝Y(jié)局，并提高產(chǎn)婦以及嬰兒的健康水平和生活質(zhì)量。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，多數(shù)胎兒心臟畸形可在產(chǎn)前被篩查出。通過超聲檢查使用三血管切面（Three vessel view，3VV）、三血管氣管切面（Trachea section of three vessels，3VT）可清楚的反應(yīng)出現(xiàn)胎兒心臟大血管的結(jié)構(gòu)以及其和周圍組織的位置的關(guān)系，為臨床篩查、診斷提供參考依據(jù)[2]。因此，本文旨在分析3VV及3VT 在超聲產(chǎn)前診斷胎兒心臟大血管畸形中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018 年1 月～2020 年1 月在本院行產(chǎn)前篩查的孕婦3142 例，年齡22～38 歲，平均年齡為（25.56±5.13）歲，孕周18～35 周，平均孕周（26.16±4.19）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單胎妊娠；（2）均進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查；（3）患者及家屬均知曉并同意本次研究，已簽署相關(guān)知情同意書；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎妊娠；（2）存在肝腎功能疾病者。

1.2 超聲檢查方法

檢查儀器：GE-E8 三星WS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為3.5～5.0MHz 的探頭。先行胎兒、胎盤、羊水常規(guī)檢查并進(jìn)行測量，然后選擇胎兒心臟檢查專用條件行進(jìn)一步檢查。包括：上腹部橫切面、四腔心切面、主動脈弓長軸切面、上下腔靜脈切面、心底短軸切面及肺動脈分叉切面、三血管切面等。在使用上述切面對胎兒心臟進(jìn)行測量后，行頻譜多普勒和彩色多普勒檢查。3VV 及3VT 檢查以四腔心為基礎(chǔ)，從患者頭側(cè)進(jìn)行平移檢查。如果遇到有胎兒的體位導(dǎo)致無法全面觀察到胎心結(jié)構(gòu)，需要告知孕婦配合改變體位或稍加活動，在胎兒的位置改變后在進(jìn)行相關(guān)檢查。由專業(yè)超聲醫(yī)生對所得超聲結(jié)果進(jìn)行評價，診斷。

對超聲診斷有心臟異常孕婦需要告知孕婦，并做好產(chǎn)前咨詢及診斷，由父母決定是否終止妊娠，引產(chǎn)者對胎兒進(jìn)行尸體解剖，了解情況；選擇繼續(xù)妊娠者跟蹤隨訪到產(chǎn)后，了解胎兒心臟情況。

1.3 觀察指標(biāo)

以引產(chǎn)后病理結(jié)果或產(chǎn)后檢查結(jié)果為基準(zhǔn)，計算3VV 及3VT 在產(chǎn)前超聲中對胎兒心臟大血管畸形診準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗，影響均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3VV 及3VT 檢查與隨訪結(jié)果 見表

表 3VV 及3VT 檢查與隨訪結(jié)果[n(%)]

3 討論

在受精后的18 天左右胚胎心臟開始發(fā)育，從原始兩條心管融合為一條，隨著不斷發(fā)育，會出現(xiàn)兩個縮窄環(huán)將心管分為動脈球、新房、心室三個部分；在第4 周末，動脈球內(nèi)會有螺旋形的動脈球嵴被分割成肺動脈與主動脈，兩動脈之間相互班璇，肺動脈起始于左動脈的右側(cè)，最后從主動脈的左側(cè)繞到背側(cè)[3,4]。在此發(fā)育過程中如果由于外界因素或其他因素影響會導(dǎo)致畸形出現(xiàn)。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，任何結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸形都會伴隨著大小、形態(tài)、位置以及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變，在超聲上表現(xiàn)也不同。在正常情況下，主動脈弓、升主動脈在食管和氣管的前方，降主動脈會移降至食管后方[5]。在臨床中運用三血管氣管切面檢查可反應(yīng)出上述關(guān)系，在超聲中正常的結(jié)構(gòu)以從左至右為肺動脈、主動脈、上腔靜脈的位置，氣管則位于主動脈的右后方。這也是臨床中判斷是否出現(xiàn)畸形的標(biāo)準(zhǔn)[6]。在超聲檢查中CDFI 可顯示各動脈流向主動脈的情況，在出現(xiàn)異常情況時，血流方向就會出現(xiàn)改變。

在本研究中3142例患者中在后期產(chǎn)婦均未失訪，經(jīng)引產(chǎn)后病理檢查或產(chǎn)后檢查確診有71 例（2.26%），產(chǎn)前超聲檢查中有65 例（2.07%）疑似為心臟大血管畸形，血管位置異常17 例，漏診1 例，檢出率為94.44%；血管管徑大小異常34 例，漏診3 例，檢出率為91.89%，血管數(shù)量異常14 例，漏診2 例，檢出率為87.5%。與隨訪結(jié)果比較并無差異。提示3VV 及3VT 在超聲產(chǎn)前診斷胎兒心臟大血管畸形中有較高的使用價值，且對血管位置異常檢出率較高。完全型大動脈轉(zhuǎn)位者表現(xiàn)為上腔靜脈、主動脈、肺動脈均未見反向血流灌注；鏡面右心位者其三血管氣管的位置順序反位。血管管徑大小異常者以肺動脈狹窄、肺動脈瓣狹窄為主，在彩色多普勒檢查中可見肺動脈通過動脈導(dǎo)管來降低主動脈的反向血流灌注情況[7]。三血管數(shù)異常者，可見有左上腔靜脈三血管數(shù)增加，從永存左上腔靜脈-肺動脈-主動脈-上腔靜脈排列，在左上腔靜脈可通過冠狀靜脈竇擴(kuò)張，而流回到右房；永存動脈干數(shù)量減少者，為上靜脈腔和動脈干。心上型肺靜脈異常引流者，可見肺動脈左側(cè)有上行的垂直靜脈。以往文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，90%的主動脈弓者常會合并其他畸形存在[8]。但本研究中，右位主動脈弓胎兒在3VT 檢查中可見其主動脈弓在氣管的右側(cè)，動脈導(dǎo)管、肺動脈則在左側(cè)，氣管向前左位有前移現(xiàn)象，且氣管被升主動脈的遠(yuǎn)心端、主動脈弓半包繞，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，也無其他器官異常。永存左上腔靜脈是由于無名靜脈缺如，左頸部總靜脈與左鎖骨下靜脈相匯合，再流入到冠狀靜脈竇，開口部位位于左或右心房，開口在右心房者并合并其他畸形存在，且與正常胎兒血流動力學(xué)并無差異[9]。對于此類病例在掃描中由于醫(yī)生經(jīng)驗不足，左上腔靜脈細(xì)小會出現(xiàn)漏診的情況。3VV、3VT 檢查可心臟大血管畸形篩查診斷提供參考依據(jù)，且具有一定的優(yōu)勢，但其不能顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，無法分辨左右心室，也不能顯示出心內(nèi)瓣膜、下腔靜脈連接情況、心內(nèi)腫瘤等，因此，在臨床使用中需要結(jié)合心臟其他切面進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，方可避免漏診、誤診的情況。

綜上所述，3VV 及3VT 切面在超聲產(chǎn)前診斷胎兒心臟大血管畸形中的應(yīng)用價值高，且操作簡便，可作為產(chǎn)前基本篩查切面之一。