張達(dá)利，馮丹妮，賀 希，曲蒙蒙，王福川，王 璞，閆建國，劉甲野，張 敏，高銀杰

我國是乙型病毒性肝炎大國，隨著核苷酸類似物抗病毒藥物的應(yīng)用，對(duì)于慢性乙型肝炎(CHB)的治療越來越規(guī)范。國內(nèi)外指南對(duì)于HBeAg陽性停藥指征較為明確，但對(duì)于HBeAg陰性患者停藥指征仍存在爭議。指南認(rèn)為，HBeAg陽性非肝硬化患者抗病毒治療2年，至少1年HBV DNA不可測出(APASL)[1]，病毒抑制甚少3年(EASL)[2]，或者HBsAg消失(AASLD)[3]，可以嘗試停止用核苷酸類似物抗病毒治療。但對(duì)于HBeAg陰性患者EASL和AASLD均不建議停藥，除非發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，而APASL則認(rèn)為抗病毒療程滿2年，至少連續(xù)復(fù)查3次，每次間隔6個(gè)月測不出HBV DNA水平，可考慮?？共《舅幬颷4]。近年來研究表明，符合停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者停止抗病毒治療后，HBsAg轉(zhuǎn)陰率明顯升高，HBeAg陰性患者尤為明顯，甚至HBsAg清除率高達(dá)39%[5-7]。目前對(duì)于CHB患者停核苷酸類似物后的臨床結(jié)局及相關(guān)預(yù)測因素研究甚少，本團(tuán)隊(duì)開展前瞻性隊(duì)列研究，旨在探索HBeAg陰性患者停核苷酸類似物后一年內(nèi)的臨床生化和病毒學(xué)指標(biāo)的變化特點(diǎn)，以及與HBeAg陽性患者的差異性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)性收集2017-01至2020-07于解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心就診的符合停藥指征及入組標(biāo)準(zhǔn)的慢性乙型肝炎患者。HBeAg陰性是指服用抗病毒藥物前HBeAg陰性，HBeAg陽性是指服用抗病毒藥物前HBeAg陽性。所有入組患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審批通過(倫理批件號(hào)：2016201D)。

停藥標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙型肝炎患者，經(jīng)過核苷酸類似物抗病毒治療，肝功能正常，且HBV DNA和HBeAg陰性至少4年以上。肝臟病理檢查證實(shí)纖維化≤S1，炎癥程度≤G1，或者FibroScan檢查提示纖維化程度S1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合停藥指征的慢性乙型肝炎患者；(2)向患者說明抗病毒治療停藥風(fēng)險(xiǎn)及利弊，患者表示理解，同意停止核苷酸類似物抗病毒治療，同意進(jìn)行密切隨訪觀察，并簽知情同意書；(3)隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：抗病毒治療4年時(shí)HBsAg轉(zhuǎn)陰患者。乙肝復(fù)燃標(biāo)準(zhǔn)：停藥后，隨訪期間HBV DNA復(fù)陽(HBV DNA≥40 U/ml)且ALT≥5倍正常值(35 U/L)上限，即ALT ≥175 U/L。再治療標(biāo)準(zhǔn)：抗病毒治療停藥后，在隨訪期間出現(xiàn)HBV DNA復(fù)陽，ALT≥600 U/L或總膽紅素≥51 μmol/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5，需要再次給予抗病毒治療?？共《局委熤螅摶颊咝璞灰瞥霰狙芯?。

1.2 研究方法 觀察所有患者抗病毒治療停藥1年內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn) HBV血清學(xué)標(biāo)志物(HBV DNA、HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb)、血常規(guī)、肝功能、凝血功能和腹部B超。對(duì)HBeAg陰性停藥患者，根據(jù)HBV DNA是否復(fù)陽，分為HBV DNA陽性組和陰性組，比較HBsAg滴度差異性變化。

2 結(jié) 果

2.1 HBeAg陰性和HBeAg陽性患者抗病毒治療停藥后的轉(zhuǎn)歸差異 共有40例慢性乙型肝炎患者納入本研究。其中HBeAg陽性19例，HBeAg陰性21例。平均(43.91±2.47)歲，14例女性(35%)，26例男性(65%)。HBeAg陰性者，應(yīng)用阿德福韋酯抗病毒治療3例(14.29%)，應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療18例(85.71%)。

慢性乙型肝炎患者停藥后HBV DNA復(fù)陽的中位時(shí)間為3個(gè)月。在HBeAg陽性患者中，7例(36.8%)出現(xiàn)HBV DNA陽性， 1例(5.3%)出現(xiàn)ALT升高，而在HBeAg陰性患者中14例(67.7%)出現(xiàn)HBV DNA復(fù)陽，8例(38.10%)出現(xiàn)ALT升高，HBeAg陰性患者有更高的HBV DNA復(fù)陽率和更易伴有ALT的升高。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。另外，在HBeAg陰性患者中，有1例出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰。

表1 慢性乙型肝炎HBeAg陰性和陽性患者抗病毒藥物停藥后臨床差異性

2.2 HBeAg陰性患者在HBV DNA復(fù)陽后HBsAg滴度變化 HBeAg陰性患者停藥隨訪1年內(nèi)，有14例出現(xiàn)HBV DNA復(fù)陽，其余7例HBV DNA持續(xù)陰性。根據(jù)HBV DNA是否復(fù)陽，分為HBV DNA復(fù)陽組和陰性組。HBV DNA復(fù)陽組停藥時(shí)伴有較高水平的HBsAg滴度，明顯高于HBV DNA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。在抗病毒治療停藥后1、3、6個(gè)月時(shí)，兩組HBsAg滴度比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著時(shí)間推移，HBV DNA復(fù)陽組HBsAg滴度呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，從停藥時(shí)的813 ng/ml下降至停藥12個(gè)月時(shí)的610 ng/ml，而HBV DNA陰性組HBsAg從停藥時(shí)的117 ng/ml升高至停藥12個(gè)月時(shí)的342.7 ng/ml。在抗病毒藥物停用9、12個(gè)月時(shí)，兩組患者HBsAg滴度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 慢性乙型肝炎HBeAg陰性患者HBV DNA復(fù)陽與未復(fù)陽兩組HBsAg滴度比較 [M(Q,Q3);ng/ml]

2.3 HBV DNA復(fù)陽患者轉(zhuǎn)氨酶、HBsAg滴度變化 在HBeAg陰性HBV DNA復(fù)陽的14例患者中，8例伴有ALT輕度升高，中例時(shí)間2(0,4)月，最高186 U/L，ALT峰值中位數(shù)為67 U/L。絕大多數(shù)患者不給予任何藥物，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降并恢復(fù)正常，同時(shí)HBsAg逐漸下降。停藥12個(gè)月內(nèi)ALT (圖1A)、HBsAg(圖1B)、HBV DNA(圖1C)動(dòng)態(tài)變化情況見圖1。1例出現(xiàn)乙肝復(fù)燃，其ALT、HBV DNA、HBsAg動(dòng)態(tài)變化見圖1D，無患者達(dá)到再治療標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 慢性乙型肝炎HBeAg陰性?？共《舅幬锖驢BV DNA復(fù)陽患者的ALT、HBV DNA、HBsAg滴度動(dòng)態(tài)變化及1例乙肝復(fù)燃患者病毒學(xué)情況

3 討 論

CHB患者進(jìn)行NUC抗病毒治療4年后，符合停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者停用核苷酸類似物抗病毒1年時(shí)，HBeAg陰性患者更易出現(xiàn)HBV DNA的復(fù)陽和ALT的升高，但未出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟損傷，未達(dá)到再治療標(biāo)準(zhǔn)。說明對(duì)于HBeAg陰性患者停用抗病毒治療1年內(nèi)是安全的。在復(fù)陽患者中，HBsAg滴度隨著時(shí)間推移逐漸下降，且伴有轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，在?？共《舅幬镏委熀?、12個(gè)月時(shí)尤為明顯。HBsAg滴度的下降及轉(zhuǎn)氨酶的升高預(yù)示患者可能處于免疫激活狀態(tài)，有可能會(huì)增高遠(yuǎn)期HBsAg的清除率，達(dá)到慢性乙型肝炎的治愈。

本研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性患者HBV DNA復(fù)陽率較高。在HBV DNA復(fù)陽的HBeAg陰性患者中，隨著時(shí)間延長，患者HBsAg滴度逐漸下降。在停藥后1、3、6、12個(gè)月時(shí)，與HBV DNA陰性組比較，HBV DNA復(fù)陽組HBsAg滴度下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且停用NUC的HBeAg陰性患者的轉(zhuǎn)氨酶有逐漸升高趨勢。HBsAg滴度逐漸下降伴轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象稱為“HBsAg 動(dòng)力學(xué)”，與HBsAg轉(zhuǎn)陰率密切相關(guān)[8-10]。這可能是因?yàn)橥Ｋ幒笠腋尾《緩?fù)制激活了免疫系統(tǒng)，引起免疫應(yīng)答，進(jìn)而進(jìn)入免疫清除期[8,11]。

HBV DNA復(fù)陽的HBeAg陰性患者轉(zhuǎn)氨酶升高僅為輕度升高，大多數(shù)都沒有達(dá)到乙型肝炎復(fù)燃的程度(ALT≥5 ULN)[12]。文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道NUC停藥后，HBeAg陰性患者乙肝復(fù)燃率約為40%，復(fù)燃會(huì)增高遠(yuǎn)期HBsAg清除率。在本研究中，僅1例患者達(dá)到復(fù)燃，這可能和HBeAg陰性比HBeAg陽性患者發(fā)生肝炎復(fù)燃的概率小有關(guān)[15]。也可能和文獻(xiàn)[16]報(bào)道的應(yīng)用恩替卡韋的患者發(fā)生肝炎復(fù)燃的時(shí)間(33周)明顯遲于替諾福韋(12周)，且肝炎復(fù)燃程度輕有關(guān)。另外，HBsAg轉(zhuǎn)陰率還和停藥時(shí)間呈正相關(guān)，HBsAg轉(zhuǎn)陰率隨著時(shí)間延長逐漸增加。在包含691例HBeAg陰性患者的回顧性研究中，抗病毒治療停藥1年時(shí)的轉(zhuǎn)陰率為 1%，第2年2%, 第6年13%[7]。另一項(xiàng)希臘的包含33例患者的前瞻性隊(duì)列研究也表明，隨訪5.5年39%患者取得HBsAg消失[5]。Liaw等[17]也報(bào)道HBeAg陰性患者抗病毒治療停藥后，HBsAg轉(zhuǎn)陰率至少需要3年才能體現(xiàn)出來。本研究顯示，停藥后1年的隨訪期，僅1例患者出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰。較低的轉(zhuǎn)陰率和本研究隨訪時(shí)間短且復(fù)燃患者少有關(guān)，因此在后期隨訪中是否會(huì)出現(xiàn)更多病例HBsAg轉(zhuǎn)陰需要進(jìn)一步觀察。

目前對(duì)于HBsAg轉(zhuǎn)陰的機(jī)制尚不明確。有研究表明在控制病毒復(fù)制的患者肝臟中頻繁發(fā)現(xiàn)HBV特異性T細(xì)胞[18]，而肝細(xì)胞損傷則由非特異性炎性因子介導(dǎo)[19,20]。趨化因子介導(dǎo)的炎癥浸潤可能由于HBV復(fù)制或者干擾素引起[21-23]。NUC停藥后，ALT升高期間，自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)功能增強(qiáng)，提示NK細(xì)胞可能在生化激活中起到一定作用[24,25]。也有研究表明在轉(zhuǎn)氨酶升高期間CD38、Ki67的表達(dá)和HBsAg轉(zhuǎn)陰有關(guān)[26]。

本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，隨訪時(shí)間較短。但本研究是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，且21例HBeAg陰性患者停藥標(biāo)準(zhǔn)均在肝臟病理基礎(chǔ)上得出，較為明確地判斷是在肝臟纖維化和炎癥程度基本正常的情況下停止NUC治療。本研究分析了HBeAg陰性患者停藥后臨床特點(diǎn)、安全性及HBsAg滴度變化，結(jié)果表明，HBeAg陰性患者停NUC后多伴有HBV DNA復(fù)陽及轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)，轉(zhuǎn)氨酶升高均為輕度升高，臨床觀察停藥是安全的。且停藥后HBV DNA復(fù)陽患者伴有HBsAg滴度的逐漸下降，可能對(duì)遠(yuǎn)期的HBsAg轉(zhuǎn)陰率有一定影響。這為HBeAg陰性患者停NUC的治療安全性、再治療率、HBsAg轉(zhuǎn)陰率提供參考，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加治愈率提供有用信息。