謝 嵐

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510060）

麻醉是各類手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，能對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用。盡管大多數(shù)麻醉藥物具有較高安全性，但患者在麻醉恢復(fù)期容易出現(xiàn)躁動(dòng)、疼痛等情況，對(duì)手術(shù)及麻醉效果造成影響[1]。鑒于此，采取有效的護(hù)理對(duì)策預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)意義重大[2]。PDCA又稱戴明循環(huán)，是臨床常用的管理方法，已逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療管理[3]。為進(jìn)一步降低麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率，我科于2019年1月引入PDCA循環(huán)管理，觀察實(shí)施前后麻醉恢復(fù)階段躁動(dòng)發(fā)生情況，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料

我院于2019年1月將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于麻醉恢復(fù)室護(hù)理，截至2019年12月，共收住患者160例（干預(yù)組），男性73名，女性87名；年齡18～65歲，平均年齡（41.52±6.84）歲，手術(shù)時(shí)間 35～421 min，平均時(shí)間（159.38±20.65）min；ASA 分級(jí)：I級(jí)62例，Ⅱ級(jí)98例。選取2018年1—12月麻醉恢復(fù)室未實(shí)施PDCA循環(huán)管理的158名患者進(jìn)行對(duì)照研究（對(duì)照組），其中男性78名，女性80名；年齡17～63歲，平均年齡（40.48±7.26）歲；手術(shù)時(shí)間 29～435 min，平均時(shí)間（161.38±22.43）min；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)59例，Ⅱ級(jí)99例。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。另外抽選2018年1月至2019年12月麻醉恢復(fù)室的20名醫(yī)護(hù)人員，男女比為2∶18，年齡21～56歲，平均（35.56±4.28）歲；工作時(shí)間 1～22年，平均（10.35±6.24）年。實(shí)施 PDCA循環(huán)管理前后無(wú)護(hù)理人員變動(dòng)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)中未見(jiàn)明顯并發(fā)癥[4]；（2）精神、智力正常；（3）知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前通過(guò)詳細(xì)評(píng)估無(wú)法行全麻者；（2）預(yù)估生存時(shí)間不能達(dá)到1個(gè)月者；（3）身體重要系統(tǒng)器官有嚴(yán)重疾病者；（4）妊娠、分娩和哺乳期女性；（5）精神異常、配合度欠佳者；（6）無(wú)完整資料者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)復(fù)蘇護(hù)理模式。干預(yù)組實(shí)施PDCA循環(huán)管理，成立專業(yè)化的管理小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和麻醉師。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)給組員分配任務(wù)，監(jiān)督計(jì)劃落實(shí)情況，安排組員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，其他人員配合護(hù)士長(zhǎng)工作。具體如下：（1）計(jì)劃階段（P）：通過(guò)詳細(xì)檢查，評(píng)估和記錄目前麻醉恢復(fù)期患者的狀況，分析躁動(dòng)與物品、環(huán)境、方法、人員等有關(guān)，如機(jī)械性醫(yī)療操作的刺激、疼痛不適、寒冷刺激、心理應(yīng)激等，同時(shí)明確需解決的問(wèn)題[5]。（2）實(shí)施階段（D）：在手術(shù)開(kāi)始前與患者進(jìn)行有效溝通，給予一定的心理安撫和鼓勵(lì)，介紹麻醉、復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)，使其樹(shù)立康復(fù)信心，積極配合。①術(shù)后安排一名護(hù)理人員予以陪伴，在復(fù)蘇初始階段患者有睜眼或者肢體動(dòng)作后，輕喚其姓名，告知手術(shù)已經(jīng)順利結(jié)束，安撫患者情緒，減少應(yīng)激源。另外，可通過(guò)肢體接觸，如撫摸雙手或額頭，表達(dá)關(guān)懷，消除其不安心理。②隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉藥物逐漸失效，患者痛感逐漸恢復(fù)，手術(shù)切口的疼痛與長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動(dòng)。此時(shí)，為患者講解疼痛相關(guān)知識(shí)，使其了解疼痛屬于正常生理反應(yīng)，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛，介紹鎮(zhèn)痛泵的正確用法。③合理吸痰：對(duì)于自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)、鎮(zhèn)靜評(píng)估得分＜1分者實(shí)施吸痰操作[6]，告知該項(xiàng)操作的必要性及安全性，取得患者的理解與配合，每次吸痰≤10 s，盡可能降低給呼吸道帶來(lái)的刺激。④護(hù)士妥善加用約束用具，了解躁動(dòng)發(fā)生的先兆，及時(shí)進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分并采取相應(yīng)對(duì)策，對(duì)于躁動(dòng)評(píng)分＞2分者[7]，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)靜，進(jìn)行鎮(zhèn)痛有關(guān)的護(hù)理操作；對(duì)于煩躁、無(wú)法平靜者，需與其充分溝通，耐心勸說(shuō)及安慰，使其情緒平穩(wěn)。⑤對(duì)于可拔管者，應(yīng)避免一次拔出。拔管過(guò)程中為防止躁動(dòng)發(fā)生可為患者佩帶手腕約束手套，拔管后鼓勵(lì)其自主咳嗽、咳痰，并適當(dāng)叩背，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能康復(fù)鍛煉。（3）檢查階段（C）：每月需要護(hù)士長(zhǎng)做好相應(yīng)的質(zhì)控工作，小組組長(zhǎng)需做好每日監(jiān)控工作，選擇一名護(hù)士負(fù)責(zé)各班次的質(zhì)量控制工作，分析當(dāng)日躁動(dòng)及不良事件發(fā)生的原因，對(duì)處理措施的合理性和規(guī)范性開(kāi)展核查，積極查找新出現(xiàn)的問(wèn)題。（4）處理階段（A）：對(duì)檢查期間出現(xiàn)的各類問(wèn)題做好反饋工作，分析討論實(shí)施流程，按照流程認(rèn)真操作，沒(méi)有解決的問(wèn)題放入下一個(gè)PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)期效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

（1）蘇醒期躁動(dòng)程度。采用RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond Agitation-Sedation Scale）[8]評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：術(shù)后安靜無(wú)躁動(dòng)；1分：吸痰操作肢體躁動(dòng)，予以安慰后改善；2分：無(wú)刺激情況躁動(dòng)，企圖拔除身上導(dǎo)管，需要制動(dòng)；3分：反應(yīng)強(qiáng)烈，需要多人強(qiáng)制制動(dòng)；4分：有攻擊性，有暴力行為。躁動(dòng)發(fā)生率=1～4分的例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。（3）PACU滯留時(shí)間（術(shù)畢至Aldrete評(píng)分≥9，允許離開(kāi)PACU的時(shí)間），睜眼時(shí)間（停藥至自主睜眼或他人呼喚后睜眼的時(shí)間），意識(shí)完全恢復(fù)時(shí)間（停藥至對(duì)答如流，感知力及認(rèn)知力均恢復(fù)正常的時(shí)間）以及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（停藥至氣管拔管的時(shí)間）[9]。（4）總體滿意度：自主設(shè)計(jì)調(diào)查表，滿分為10分，≥9分為非常滿意，7～8分為較滿意，6～7分為一般，＜6分為不滿意。以非常滿意、較滿意、一般的人數(shù)計(jì)算總體滿意度。

1.5 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)程度比較

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)程度較實(shí)施前明顯降低，組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組躁動(dòng)發(fā)生情況及程度比較[n（%）]

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，與躁動(dòng)有關(guān)的不良事件發(fā)生率與實(shí)施前比較大大降低，組間差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較（n）

2.3 兩組術(shù)后復(fù)蘇情況

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，術(shù)后PACU滯留時(shí)間、睜眼時(shí)間、意識(shí)完全恢復(fù)時(shí)間以及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均較實(shí)施前明顯縮短，組間比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組PACU滯留時(shí)間、睜眼時(shí)間、意識(shí)完全恢復(fù)以及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間對(duì)比（±s，min）

表3 兩組PACU滯留時(shí)間、睜眼時(shí)間、意識(shí)完全恢復(fù)以及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間對(duì)比（±s，min）

對(duì)照組干預(yù)組158 160 t值P組別 意識(shí)完全恢復(fù)時(shí)間26.54±4.81 18.60±5.26 8.629＜0.05 n 睜眼時(shí)間27.84±6.12 18.03±6.92 12.712＜0.05拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間32.40±8.05 24.19±6.73 6.061＜0.05 PACU滯留時(shí)間50.06±4.27 32.85±3.22 24.927＜0.05

2.4 兩組滿意度比較

實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，患者的滿意度較實(shí)施前明顯提高，組間差異顯著（P＜0.05），具體見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意情況比較（n）

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理可減少躁動(dòng)和有關(guān)不良事件產(chǎn)生

全麻患者易受多種因素影響，出現(xiàn)程度不一的躁動(dòng)及疼痛，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其中，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，主要表現(xiàn)為狂躁、興奮、拔管以及血壓、心率升高，若處理不當(dāng)，不僅影響術(shù)后恢復(fù)，而且會(huì)危及生命安全[10]。PDCA循環(huán)是近年來(lái)出現(xiàn)的一類新的管理手段，包括計(jì)劃（P）、實(shí)行（D）、檢查（C）、處理（A）幾個(gè)步驟，可促進(jìn)管理質(zhì)量及效果提升[11]。已有研究證實(shí)PDCA循環(huán)管理在麻醉復(fù)蘇期患者中的有效性及重要性，如揭國(guó)麗[12]的研究顯示，PDCA循環(huán)管理能夠有效降低麻醉復(fù)蘇室氣管脫落率，證實(shí)該管理方法具有顯著的防氣管脫落作用。張永洪等[13]認(rèn)為，在圍麻期管理中，引入PDCA循環(huán)可有效縮短患者術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，患者術(shù)后復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)程度較實(shí)施前明顯降低，躁動(dòng)相關(guān)的不良事件發(fā)生率較實(shí)施前明顯降低，說(shuō)明PDCA循環(huán)管理能減少躁動(dòng)與各類不良事件出現(xiàn)，考慮原因可能是利用PDCA循環(huán)分析躁動(dòng)產(chǎn)生的原因，之后制訂相應(yīng)方案，將管理工作分成幾個(gè)階段，使護(hù)理工作更加全面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，再進(jìn)行相應(yīng)處理，進(jìn)而減少躁動(dòng)及相關(guān)不良事件的發(fā)生，確保患者安全[14]。

3.2 PDCA循環(huán)管理可提升復(fù)蘇效果

隨著麻醉手段的不斷進(jìn)步和短效類麻醉藥的應(yīng)用，全麻后患者能較快蘇醒，且蘇醒質(zhì)量有了顯著提升，但恢復(fù)期依然會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)等并發(fā)癥，在一定程度上影響恢復(fù)質(zhì)量。本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)后PACU滯留時(shí)間、睜眼時(shí)間、意識(shí)完全恢復(fù)時(shí)間以及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，說(shuō)明PDCA循環(huán)管理可提升復(fù)蘇效果。分析原因在于成立專業(yè)化小組，開(kāi)展PDCA循環(huán)管理，結(jié)合躁動(dòng)原因確定相應(yīng)護(hù)理方案，嚴(yán)格按流程操作，針對(duì)護(hù)理工作中遇到的問(wèn)題及存在的不足進(jìn)行改進(jìn)，納入下個(gè)循環(huán)，有助于麻醉復(fù)蘇效果的提升，使患者平穩(wěn)渡過(guò)麻醉恢復(fù)階段。

3.3 PDCA循環(huán)管理可提升患者滿意度

患者滿意度屬于臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。本次研究顯示，患者對(duì)此護(hù)理措施的滿意度較實(shí)施前明顯提高（P＜0.05），與目前國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究成果相符。考慮原因可能是PDCA循環(huán)管理期間護(hù)士工作積極性得以調(diào)動(dòng)，護(hù)理理念和行為有了明顯變化，能充分結(jié)合患者需求以及病情，為其提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，逐漸從被動(dòng)遵醫(yī)囑護(hù)理轉(zhuǎn)變成積極主動(dòng)參與護(hù)理，工作效率和能力顯著提升，獲得患者高度認(rèn)可[15]。

總之，對(duì)麻醉恢復(fù)期患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，取得理想效果，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低躁動(dòng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高患者滿意度。同時(shí)，也有利于提高護(hù)士的專業(yè)水平與綜合素質(zhì)，有利于醫(yī)院未來(lái)發(fā)展。