吳 勵 ，袁 昆 ，王 薇 ，張碧原

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，上海 201318；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)一級學(xué)科下的二級學(xué)科，基于我國國情，從本科教育開始，醫(yī)學(xué)影像便與臨床醫(yī)學(xué)作為兩個專業(yè)獨(dú)立招生，很多醫(yī)院也將影像科劃分為醫(yī)技科室，不作為臨床科室。雖然醫(yī)學(xué)影像專業(yè)畢業(yè)生要想取得行醫(yī)資格，必須與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生一樣，通過全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但在這種大環(huán)境的影響下，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生往往只看重自身專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，而忽略臨床思維的培養(yǎng)。影像診斷時“同病異影、異影同病”的情況非常常見，影像科醫(yī)生若不引起足夠的重視，以工作量大、分工不同為借口，忽略病史、體格檢查以及其他輔助檢查結(jié)果等臨床信息，很容易造成漏診及誤診[1]。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生建立臨床思維最關(guān)鍵的時期，如何尋找一個有效的帶教形式，是亟待解決的問題。新冠肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情期間，CT檢查在診斷中發(fā)揮了巨大作用[2]，筆者初步探索應(yīng)用COVID-19疑似病例培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床思維的帶教模式，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

采取回顧性分析的方法，研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。筆者選取2020年1月20日至2月20日（COVID-19疫情高峰期）遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院發(fā)熱門診142位CT檢查陽性結(jié)果的患者，從中篩查出48例CT檢查提示肺炎的患者（26位男性和22位女性，中位年齡為41歲）。48例患者CT檢查后兩天內(nèi)均通過兩次RT-PCR核酸檢測確診。

1.2 研究對象

隨機(jī)將遵義醫(yī)科大學(xué)（珠海校區(qū)）2016級五年制醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科實(shí)習(xí)生24人分為兩組，一組為對照組，另一組為實(shí)驗組，分別為12人。兩組實(shí)習(xí)生在理論課成績、實(shí)習(xí)內(nèi)容與時間、帶教教師等方面比較無顯著性差異。

1.3 方法

1.3.1 對照組 閱片前講解COVID-19典型CT表現(xiàn)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行CT圖像分析，之后進(jìn)行小組討論，由小組代表匯總，給出診斷為COVID-19的病例名單。

1.3.2 實(shí)驗組 閱片前介紹COVID-19臨床背景知識及典型CT表現(xiàn)，提供每個病例的詳細(xì)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及血液常規(guī)檢查結(jié)果。指導(dǎo)實(shí)習(xí)生逐個進(jìn)行案例分析，之后進(jìn)行小組討論，由小組代表匯總，給出診斷為COVID-19的病例名單。

1.4 教學(xué)效果觀察

1.4.1 診斷檢出率 閱片結(jié)束后將兩組上交的名單與最終RT-PCR核酸檢測結(jié)果進(jìn)行比較，計算兩組診斷檢出率。

1.4.2 問卷調(diào)查 閱片結(jié)束后，兩組實(shí)習(xí)生結(jié)合自己的感受，完成匿名問卷信息采集。問卷內(nèi)容涉及診斷信心、學(xué)習(xí)興趣、影像學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合能力以及臨床思維培養(yǎng)4方面。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（82060317）以百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷檢出率比較

48例患者中，對照組診斷陽性12例（25.00%），實(shí)驗組診斷陽性13例（27.08%）。RT-PCR核酸檢測確診5人，對照組診斷為陽性的12例中有2例（16.67%）與核酸檢測結(jié)果相符，實(shí)驗組診斷為陽性的13例中有5例（38.46%）與核酸檢測結(jié)果相符。有7例兩組均診斷為陽性，最終1例確診為COVID-19。兩組診斷陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組確診率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組診斷檢出情況比較[n（%）]

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗組在診斷信心、培養(yǎng)臨床思維方面的評價均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在提高學(xué)習(xí)興趣、提高影像學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合能力方面的評價與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（n）

3 討論

精準(zhǔn)醫(yī)療，影像先行[3]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床診療對影像科的依賴也逐步加深。要想獲得準(zhǔn)確率高的影像診斷不是只分析影像圖像就可以，影像醫(yī)生須結(jié)合患者完整的臨床資料進(jìn)行綜合分析判斷，才能得出最終結(jié)論[4]。培養(yǎng)影像醫(yī)生的臨床思維非常關(guān)鍵，而實(shí)習(xí)正是培養(yǎng)臨床思維的重要階段。此次研究探討兩種不同帶教模式（一種只從影像資料本身出發(fā)，另一種對影像資料和臨床資料進(jìn)行綜合分析），對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床思維的影響。

3.1 使實(shí)習(xí)生意識到臨床思維培養(yǎng)的重要性

CT在COVID-19檢出方面發(fā)揮巨大作用。已有研究表明，CT與RT-PCR核酸檢測價值相當(dāng)[5-6]。本研究的設(shè)計便是基于此背景，從COVID-19診斷檢出率來看，對照組與實(shí)驗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報道相符。而從COVID-19確診率來看，實(shí)驗組高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。問卷調(diào)查顯示，實(shí)驗組在診斷信心、培養(yǎng)臨床思維方面的優(yōu)勢均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明采取影像資料和臨床資料綜合分析的方法，能更好地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維，提高影像診斷效能。

3.2 提高實(shí)習(xí)生臨床參與度

案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是一種以實(shí)際案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，教師從單純的講解者，變成項目設(shè)計者和引導(dǎo)者，學(xué)生也有發(fā)揮空間，積極參與討論。實(shí)施過程中學(xué)生和教師都進(jìn)入課堂案例創(chuàng)設(shè)的情景，有一種身臨其境的感覺。CBL教學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，不僅能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增進(jìn)學(xué)生與教師的互動交流，活躍課堂氣氛，同時還能更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和應(yīng)變能力[7-8]。本次研究以公共突發(fā)事件為切入點(diǎn)，教學(xué)內(nèi)容緊跟國內(nèi)外研究趨勢，極大地調(diào)動了實(shí)習(xí)生參與積極性。研究結(jié)果表明，無論對照組還是實(shí)驗組，實(shí)習(xí)生均表示此方法增加了學(xué)習(xí)興趣，提高了自身影像學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合能力，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 研究局限性及未來研究方向

此次研究基于CBL分小組實(shí)習(xí)帶教的初步探索，開闊了實(shí)習(xí)生眼界，培養(yǎng)了理論與實(shí)踐相結(jié)合能力，但是在實(shí)際應(yīng)用過程中也存在以下問題：（1）如何平衡教材基本理論、基本知識、基本技能與專業(yè)最新研究進(jìn)展的關(guān)系。此次研究選取的新冠肺炎病例來自突發(fā)公共事件，教材中無相關(guān)內(nèi)容，帶教教師必須查閱文獻(xiàn)，做好與研究主題相匹配的課件，同時進(jìn)行大量篩查追蹤，選擇適合的案例，巧妙構(gòu)思和設(shè)計，這不僅增加了帶教教師的工作量，還對教師有一定的臨床及科研素質(zhì)要求，對教學(xué)醫(yī)院師資力量也有更高的要求。（2）此方法只限于小班教學(xué)，大班教學(xué)效果會大打折扣，這是因為，一方面，實(shí)習(xí)醫(yī)院閱片儀器有限，無法保證每個實(shí)習(xí)生都能動手操作；另一方面，大班教學(xué)不適合學(xué)生協(xié)作配合，達(dá)成共識。如何更好地利用CBL疑似病例的影像資料和臨床資料綜合分析的帶教模式，使其在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)生帶教中發(fā)揮更好的作用，還需不斷深入研究和探索。

總而言之，影像新時代格局下的臨床實(shí)習(xí)帶教要在結(jié)合教材的基礎(chǔ)上緊跟時代，充分開發(fā)和利用身邊的潛在資源，提高實(shí)習(xí)生參與興趣，使實(shí)習(xí)教學(xué)貼近臨床，同時生動有趣。應(yīng)用CBL疑似病例的影像資料和臨床資料綜合分析的帶教模式，增強(qiáng)了實(shí)習(xí)生的診斷信心，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，為其今后從事臨床工作奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)，值得在教學(xué)中推廣。