李彥科，邢承忠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是我國目前培養(yǎng)合格外科醫(yī)生的主要渠道[1]。盡管我國外科住培發(fā)展非常迅速，但仍然處于起步階段，存在一些具有普遍性的問題[2]。比如，教學(xué)評(píng)價(jià)形式簡(jiǎn)單，以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，缺乏形成性評(píng)價(jià)工具[3]。

操作技能直接觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）評(píng)價(jià)是一種簡(jiǎn)單易行的形成性評(píng)價(jià)方式，教師在觀察住院醫(yī)師技能操作的同時(shí)，給予及時(shí)評(píng)價(jià)與反饋，幫助學(xué)員及早發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決[4]。本研究擬通過在外科住培中應(yīng)用DOPS形成性評(píng)價(jià)，提高住院醫(yī)師臨床操作技能教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究以在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科住培基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的42名住院醫(yī)師為研究對(duì)象，其中男生32人，女生10人。應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照表法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組21人，男性16人，女性5人。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科住培基地安排部分學(xué)員在肛腸科病房輪轉(zhuǎn)2個(gè)月。除安排學(xué)員獨(dú)立管理病床（包括參加手術(shù)）外，還組織了小講座、教學(xué)查房、臨床操作技能培訓(xùn)、病歷書寫講座、案例討論、參加學(xué)術(shù)會(huì)議等活動(dòng)。其中，臨床操作技能培訓(xùn)安排在學(xué)員入科后第一天，培訓(xùn)內(nèi)容為無菌術(shù)、腹部查體、切開縫合，集中培訓(xùn)后，學(xué)員在臨床實(shí)踐中逐漸提高操作水平。兩組教學(xué)方案、教師和選用的教材[5]完全相同，評(píng)價(jià)方式不同。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組開展DOPS形成性評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組開展DOPS形成性評(píng)價(jià)，強(qiáng)化臨床操作技能培養(yǎng)。開展評(píng)價(jià)前先進(jìn)行師資培訓(xùn)，項(xiàng)目組向參與本研究的教師介紹形成性評(píng)價(jià)的意義和DOPS評(píng)價(jià)方法。實(shí)驗(yàn)組每周接受一次DOPS評(píng)價(jià)，輪轉(zhuǎn)2個(gè)月時(shí)間共進(jìn)行8次評(píng)價(jià)。

DOPS評(píng)價(jià)表包括11項(xiàng)內(nèi)容[6]：掌握相關(guān)知識(shí)；獲得知情同意；臨床操作前的準(zhǔn)備工作和患者身份識(shí)別確認(rèn)；適當(dāng)?shù)闹雇春玩?zhèn)靜；臨床操作的技術(shù)能力；無菌操作，規(guī)范的“六步洗手法”洗手、手消毒；視實(shí)際需要尋求協(xié)助；操作后物品的處理及注意事項(xiàng)；溝通技巧；醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)；整體表現(xiàn)。操作前，帶教教師隨機(jī)選擇一名住院患者，要求學(xué)員進(jìn)行臨床技能操作，內(nèi)容包括無菌術(shù)、切開縫合、腹部查體，每次選擇其中一項(xiàng)進(jìn)行DOPS評(píng)價(jià)。教師在學(xué)員操作結(jié)束后，回到醫(yī)生辦公室對(duì)其進(jìn)行打分和即時(shí)反饋。操作完成后，教師在記錄分?jǐn)?shù)的同時(shí)對(duì)學(xué)員操作過程的優(yōu)缺點(diǎn)予以反饋，幫助其加以改進(jìn)。

1.2.3 臨床操作技能評(píng)價(jià) 采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）評(píng)價(jià)學(xué)員的臨床操作技能[7]。在外科輪轉(zhuǎn)開始前和結(jié)束后，對(duì)兩組分別進(jìn)行一次Mini-CEX，測(cè)試時(shí)間、形式和內(nèi)容完全相同。Mini-CEX從病史采集、人文關(guān)懷、溝通技巧、臨床判斷與處理、體格檢查、組織效能和整體表現(xiàn)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面得分為1～9分，1～3分為有待提高，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀[8]。Mini-CEX總分最低7分，最高63分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組學(xué)員平均年齡分別為（25.34±1.33）歲和（25.27±1.22）歲，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.208，P=0.825）；男女比例均為 16∶5；已輪轉(zhuǎn)時(shí)間分別為（15.12±5.57）個(gè)月和（14.56±5.81）個(gè)月，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.067，P=0.298）；輪轉(zhuǎn)前Mini-CEX總成績(jī)分別為（32.01±4.13）分和（32.05±4.44）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.032，P=0.947）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組8次DOPS評(píng)價(jià)成績(jī)變化趨勢(shì)

實(shí)驗(yàn)組第一次DOPS評(píng)價(jià)成績(jī)?yōu)椋?8.15±8.12）分，之后不斷提高，第8次DOPS評(píng)價(jià)成績(jī)?yōu)椋?7.17±5.32）分。學(xué)員前4次成績(jī)提升很快，第5次時(shí)進(jìn)入平臺(tái)期，成績(jī)提升幅度逐漸下降。DOPS評(píng)價(jià)成績(jī)與學(xué)員接受評(píng)價(jià)的次數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.95，r2＝0.93，P＜0.01，見圖1）。

圖1 DOPS評(píng)價(jià)成績(jī)與學(xué)員接受評(píng)價(jià)次數(shù)的關(guān)系

2.3 兩組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)Mini-CEX成績(jī)比較

輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技巧、整體表現(xiàn)成績(jī)和總成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.01），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組病史采集、臨床診斷與處理、組織效能3個(gè)條目得分也高于對(duì)照組，但組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后Mini-CEX成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后Mini-CEX成績(jī)比較（±s，分）

條目 實(shí)驗(yàn)組6.67±1.06 7.00±0.95 6.67±1.11 6.43±1.12 7.04±0.86 6.24±0.89 6.76±0.70 46.67±4.22對(duì)照組t值P值病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)總分6.33±0.58 5.71±1.00 5.71±1.27 6.19±1.16 5.86±1.24 6.10±1.09 6.00±0.73 42.05±4.88 1.261 4.258 2.586 0.674 3.616 0.465 4.544 4.578 0.215 0.000 0.013 0.504 0.001 0.644 0.000 0.000

3 討論

3.1 開展DOPS形成性評(píng)價(jià)可以顯著提升臨床操作技能培訓(xùn)質(zhì)量

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐能力特別是操作能力是一名醫(yī)生的核心能力[9]。臨床操作技能是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最重要的內(nèi)容之一，目前主要采取集中培訓(xùn)方式在臨床技能中心進(jìn)行。這種集中培訓(xùn)最大的優(yōu)點(diǎn)是不需要患者配合，因此時(shí)間比較靈活，沒有醫(yī)患矛盾，可以反復(fù)在模擬人身上進(jìn)行操作，特別適合新手入門。當(dāng)學(xué)員臨床操作達(dá)到一定的熟練程度后，必須在臨床實(shí)踐中去磨煉，進(jìn)一步提高臨床能力，最終成為一名合格的醫(yī)生。DOPS評(píng)價(jià)是一種基于真實(shí)臨床情景的形成性評(píng)價(jià)手段。教師首先觀察學(xué)員在患者身上進(jìn)行技能操作，然后從DOPS評(píng)價(jià)表的11個(gè)方面進(jìn)行打分和即時(shí)點(diǎn)評(píng)。一方面肯定學(xué)員的進(jìn)步和優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)其自信心；另一方面指出不足之處，幫助學(xué)員及早發(fā)現(xiàn)問題，改正缺點(diǎn)，以免在錯(cuò)誤的道路上越走越遠(yuǎn)。本研究結(jié)果顯示，在輪轉(zhuǎn)過程中接受DOPS評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師，在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)Mini-CEX成績(jī)顯著高于對(duì)照組，驗(yàn)證了我們的預(yù)期。

3.2 適當(dāng)增加DOPS評(píng)價(jià)次數(shù)有利于提高培訓(xùn)成績(jī)

與終結(jié)性評(píng)價(jià)一般只進(jìn)行一次不同，形成性評(píng)價(jià)往往會(huì)反復(fù)進(jìn)行，主要有以下幾點(diǎn)原因。（1）一般來說，每次形成性評(píng)價(jià)主要將學(xué)員存在的1～2個(gè)問題作為重點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不宜面面俱到，這樣就需要進(jìn)行多次評(píng)價(jià)，幫助學(xué)員逐步解決存在的所有問題。（2）多次對(duì)學(xué)員進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，可以檢查學(xué)員是否成功糾正了之前存在的錯(cuò)誤，有利于鞏固教學(xué)成果。（3）通過多次點(diǎn)評(píng)，學(xué)員可以看到自己的進(jìn)步，從而增強(qiáng)自信心，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性。本研究結(jié)果顯示，學(xué)員DOPS評(píng)價(jià)成績(jī)隨評(píng)價(jià)次數(shù)的增加而上升，其中前4次成績(jī)提升很快，第5次時(shí)進(jìn)入平臺(tái)期，成績(jī)提升幅度逐漸變小。郭峰等的研究發(fā)現(xiàn)[10]，經(jīng)過平臺(tái)期之后，學(xué)員成績(jī)還會(huì)有一個(gè)快速提升的過程（DOPS評(píng)價(jià)開展8個(gè)月以后）。本研究由于輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，并沒有觀察到這個(gè)階段。

3.3 DOPS評(píng)價(jià)有利于提高住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)

近年來，人文素養(yǎng)培養(yǎng)越來越受重視。但作為目前應(yīng)用最廣泛的臨床技能培訓(xùn)方法，模擬教學(xué)本身并不是非常適合人文素養(yǎng)培養(yǎng)，因?yàn)槟M場(chǎng)景終究不能真實(shí)反映臨床場(chǎng)景，人文關(guān)懷能力、溝通技巧等很難通過不會(huì)說話的模擬人得到有效培訓(xùn)。DOPS評(píng)價(jià)表本身就設(shè)有醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)條目，兼顧了操作技術(shù)和人文素養(yǎng)的評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)Mini-CEX測(cè)試中人文關(guān)懷、溝通技巧條目得分顯著高于對(duì)照組。

3.4 本研究的局限性

受目前外科住培招生規(guī)模所限，本研究樣本量較小，可能會(huì)影響研究結(jié)果的可靠性。此外，本研究?jī)H進(jìn)行了2個(gè)月，無法觀察到長(zhǎng)期的DOPS評(píng)價(jià)效果。

4 結(jié)語

綜上，在外科住培中開展DOPS形成性評(píng)價(jià)，可以改善臨床技能培訓(xùn)效果，增加評(píng)價(jià)次數(shù)有利于提高學(xué)員的臨床技能操作水平。