河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院

康 華 王國(guó)明 楊家祥△ 賈松濤△ 王艷君△(廊坊 065000)

提要 目的：研究比較溫針灸結(jié)合拔罐與單純針刺治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法：將70例寒濕痹阻型KOA患者隨機(jī)分為2組，治療組和對(duì)照組各35例，分別采用溫針灸結(jié)合拔罐治療和單純針刺治療，對(duì)比2組總有效率以及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表(LKS)的變化。結(jié)果：治療組總有效率91.4%高于對(duì)照組的71.4%(P<0.05)；治療后2組WOMAC、VAS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，Lysholm評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，且治療組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：溫針灸結(jié)合拔罐治療寒濕痹阻型KOA，可緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效優(yōu)于單純針刺法。

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要特點(diǎn)的常見(jiàn)疾病，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)不利等臨床癥狀[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，KOA在中老年人中的發(fā)病率為18%[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療以口服糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等藥物治療為主，但治療效果不夠理想，長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、腎臟損害等副作用，且作用維持時(shí)間短，給患者造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“骨痹”范疇，常見(jiàn)病因有肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、陽(yáng)虛生寒、痰瘀阻絡(luò)等，病位在肝、腎、筋、骨?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”也提到了本病發(fā)病的主要病因是寒氣，且在臨床分型中，寒濕痹阻型是發(fā)病較廣的證型之一。溫針灸作用于膝周穴位,可溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，結(jié)合拔罐療法祛濕逐寒,化瘀通絡(luò)，達(dá)到通則不痛的目的。因此本研究開(kāi)展溫針灸結(jié)合拔罐治療KOA患者，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表(LKS)評(píng)分以及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表評(píng)價(jià)臨床療效,為推廣中醫(yī)特色療法提供客觀依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2018年10月至2020年10月于廊坊市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門(mén)診收治的KOA患者70例，隨機(jī)分成2組，每組各35例。2組患者均有不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹及積液等癥狀，且2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)起草的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)》推薦的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定。(1)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)X線(xiàn)片顯示骨贅形成；(3)關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；(4)年齡≥40歲；(5)晨僵時(shí)間≤30 min；(6)有骨摩擦音。滿(mǎn)足(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條者可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，辨證為寒濕痹阻型，癥見(jiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，日輕夜重，晨僵，可伴有腰身沉重，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為寒濕痹阻型；(1)處于疾病發(fā)作期；(2)治療前2周內(nèi)未進(jìn)行過(guò)其他治療；(3)精神狀態(tài)、理解能力正常，獨(dú)立完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查，依從性良好，可遵醫(yī)囑完成治療；(4)患者及家屬自愿參加此項(xiàng)研究，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核者，行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；(2)對(duì)藥物過(guò)敏，嚴(yán)重肝腎功能不全患者；(3)確診的心腦血管病、外周動(dòng)脈疾?。?4)排除相關(guān)的內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、肥胖等導(dǎo)致的KOA；(5)妊娠或準(zhǔn)備妊娠者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組：采用單純針刺治療，穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]選取。(1)取穴：足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、犢鼻穴、內(nèi)膝眼。(2)操作：患者取仰臥位，暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，穴位局部常規(guī)消毒后，采用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)針，犢鼻穴和內(nèi)膝眼向膝中斜刺0.5～1寸，余穴均直刺1～1.5寸，每穴行小幅度的提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針30 min。(3)療程：每日1次，每周5次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 治療組：采用溫針灸結(jié)合拔罐治療，溫針灸結(jié)束后予以拔罐治療，穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]選取。

2.1.2.1 溫針灸：(1)取穴：同對(duì)照組；(2)操作：針刺操作同對(duì)照組，足三里、陰陵泉穴直刺1～1.5寸，行手法得氣后，將一段長(zhǎng)度約2 cm的艾條插在針柄上，點(diǎn)燃施灸，艾條距離皮膚3 cm左右，以局部溫?zé)?、患者感受皮膚舒適為度，待艾條燃盡除去灰燼，再重復(fù)施灸2炷，共計(jì)3炷，留針30 min。

2.1.2.2 拔罐：(1)取穴：血海、梁丘、阿是穴。(2)操作：溫針灸治療結(jié)束后選擇合適罐具，于血海、梁丘及膝關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)阿是穴予以閃火拔罐治療，留罐5 min。

2.1.2.3 療程：溫針灸及拔罐每日1次，每周5次，連續(xù)治療4周。

2.2 療效評(píng)定

2.2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 版)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有效：癥狀明顯緩解，偶有疼痛但未影響正常工作、生活。無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，甚至加重，影響正常工作、生活。總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2.2.2 病情嚴(yán)重程度及疼痛程度評(píng)估：采用WOMAC量表評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、Lysholm膝關(guān)節(jié)量表(LKS)進(jìn)行病情評(píng)估及疼痛程度評(píng)估。WOMAC量表通過(guò)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3部分進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分96分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重；VAS評(píng)分0～10分，分值越高病情越重；Lysholm膝關(guān)節(jié)量表包括跛行、下蹲、支撐、上下樓梯、絞痛、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛8個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越低，表示膝關(guān)節(jié)功能越差。

3 結(jié)果

3.1 2組臨床療效情況比較 治療組顯效18例，總有效率為91.4%，對(duì)照組顯效10例，總有效率為71.4%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表 2。

表2 2組臨床療效比較 [例(%)]

3.2 2組VAS評(píng)分情況比較 治療后2組VAS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見(jiàn)表3。

表3 2組VAS評(píng)分情況 (分,

3.3 2組WOMAC評(píng)分情況比較 治療后2組WOMAC評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見(jiàn)表4。

表4 2組WOMAC評(píng)分情況比較 (分,

3.4 2組Lysholm評(píng)分情況 治療后2組患者Lysholm評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見(jiàn)表5。

表5 2組Lysholm評(píng)分情況比較 (分,

4 討論

KOA在中醫(yī)學(xué)屬“骨痹”“痹癥”范疇。《內(nèi)經(jīng)》中有腎主骨，腎氣衰則骨病記載?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝者筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄额?lèi)證治裁·痹癥》云：“諸痹……風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！薄端貑?wèn)·痹經(jīng)》又云：“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流?！敝嗅t(yī)認(rèn)為老年患者多氣血不足，肝腎虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，合而為痹，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，氣血凝滯，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫脹、屈伸不利等癥狀。其中寒濕為常見(jiàn)外因，寒為陰邪，可阻遏陽(yáng)氣，引起膝關(guān)節(jié)怕冷癥狀；寒性收引，使經(jīng)脈拘急不通，不通則痛，引起膝關(guān)節(jié)疼痛不適；濕性重著黏滯，引起膝關(guān)節(jié)腫脹沉重，病情遷延不愈。故治療上以疏經(jīng)活絡(luò)為主，結(jié)合病因，于足三里、陰陵泉穴施以溫針灸以溫陽(yáng)散寒，結(jié)合拔罐療法祛瘀通絡(luò)止痛?！侗静輳男隆酚涊d：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽(yáng)之性，能回垂絕之陽(yáng)，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病。”《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！睖蒯樉氖羌狭酸槾?、熱療、光療、艾草溫?zé)崴幮橐惑w的傳統(tǒng)經(jīng)典外治法[7]，通過(guò)針身使艾葉溫?zé)嶂钸_(dá)腠理增強(qiáng)其溫經(jīng)散寒之功。同時(shí)閃火拔罐通過(guò)燃燒時(shí)的熱力及負(fù)壓的吸力，可促進(jìn)局部血液循環(huán)達(dá)到祛寒除濕，化瘀通絡(luò)之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[8]，針灸可以改善局部微循環(huán)，抑制炎性因子生成，促進(jìn)軟骨修復(fù)，調(diào)節(jié)KOA相關(guān)腦區(qū)域連通性，從而改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及活動(dòng)受限等臨床癥狀。本次研究采用溫針灸結(jié)合拔罐治療，針刺選穴可以在整體上起到舒筋活絡(luò)止痛的作用，此外根據(jù)“寒者熱之”的原則，在足三里、陰陵泉穴施以溫針灸，達(dá)到祛除寒濕、通利關(guān)節(jié)的功效。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴及下合穴，主治虛勞諸證及下肢萎靡，刺之具有補(bǔ)益氣血、疏經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪之功用。《靈樞·四時(shí)氣》云：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里?！薄秳儆窀琛酚衷疲骸皟上o(wú)端腫如斗，膝眼三里艾當(dāng)施。”溫針灸足三里可以明顯緩解 KOA的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)障礙[9]，陰陵泉是足太陰脾經(jīng)穴位，為肌體祛濕要穴，刺之灸之可祛除體內(nèi)黏滯之濕邪，起到通利關(guān)節(jié)的作用?，F(xiàn)代研究表明溫針灸通過(guò)降低血清白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 水平，減輕膝關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，升高血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、 胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2(FGF-2)含量，加快血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的生成，從而起到消腫止痛、修復(fù)關(guān)節(jié)的作用[10-11]。拔罐療法選取血海、梁丘以及阿是穴，血海為足太陰脾經(jīng)的郄穴，《針灸甲乙經(jīng)》言血海為“足太陰脈氣所發(fā)”，通過(guò)拔罐可健脾利濕通經(jīng)絡(luò)，益氣養(yǎng)血行氣血，梁丘為足陽(yáng)明經(jīng)郄穴，《針灸大成》指出“主膝腳腰痛，冷痹不仁”，阿是穴為膝關(guān)節(jié)局部痛點(diǎn)，3穴合用可散寒除濕，行氣活血，化瘀通絡(luò)以止痛。

本研究分別以溫針灸結(jié)合拔罐和單純針刺對(duì)KOA進(jìn)行治療，治療后2組患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且溫針灸結(jié)合拔罐治療組均低于單純針刺對(duì)照組(P<0.05)；2組患者Lysholm評(píng)分高于治療前，且溫針灸結(jié)合拔罐治療組評(píng)分高于單純針刺對(duì)照組。提示溫針灸結(jié)合拔罐可有效改善減輕寒濕痹阻型KOA患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量。

總之，溫針灸結(jié)合拔罐治療寒濕痹阻型KOA療效確切，能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利等癥狀，提高生活質(zhì)量，并且臨床療效優(yōu)于單純針刺法。