河北省眼科醫(yī)院

董 萍 馮欣欣 胡業(yè)華△ 李文雯△ 齊聰聰△ 王 超 呂杭州△ (邢臺(tái) 054000)

提要 目的：研究掃散滯針?lè)ㄖ委熛リP(guān)節(jié)鵝足滑囊炎的臨床療效。方法：將60例膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎患者隨機(jī)分為掃散組(30例)和常規(guī)組(30例)。在股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉基礎(chǔ)上，掃散組加用痛點(diǎn)掃散滯針治療，常規(guī)組加用辨證取穴針刺，均隔日治療1次，7次為1療程，共治療1療程。分別于治療前后記錄2組患者疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并進(jìn)行療效比較。結(jié)果：與治療前比較，治療后2組患者VAS評(píng)分均降低(均P<0.05)，掃散組疼痛評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)； Lysholm 評(píng)分均提高(均P<0.05)，掃散組評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。掃散組有效率(93.33%)高于常規(guī)組有效率(83.33%)(P<0.05)。結(jié)論：掃散滯針?lè)ㄖ委熛リP(guān)節(jié)鵝足滑囊炎，可有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎為臨床常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)筋傷疾病之一，多見(jiàn)于中老年人，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等，其可使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等病癥[1]。膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“筋傷”的范疇，針刺治療多以局部取穴與遠(yuǎn)端取穴結(jié)合為主[2]。本研究遵循“在筋守筋”的治療原則，探索性在痛點(diǎn)局部的膝關(guān)節(jié)筋膜層行針刺手法操作，并取得一定療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年12月至2019年12月就診于冀中能源邢礦集團(tuán)總醫(yī)院康復(fù)科門診和河北省眼科醫(yī)院針灸康復(fù)科門診的60例膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為掃散組和常規(guī)組。掃散組30例，其中男性16例，女性14例；年齡25～53歲，平均年齡(32.31±0.87)歲；病程4～18月，平均病程(10.42±0.63)個(gè)月；左膝13例，右膝17例，均為單側(cè)。常規(guī)組30例,其中男15例,女15例；年齡26 ～55歲，平均年齡(33.01±0.68)歲；病程5～17月，平均病程(11.03±0.71)個(gè)月；左膝16例，右膝14例，均為單側(cè)。2組患者性別、年齡、病程等基線資料比較,組間差異均無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)有膝關(guān)節(jié)慢性勞損史；(2)膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)髁水平疼痛、腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，休息后減輕；(3)癥狀明顯者可在鵝足滑囊處觸及囊狀或結(jié)節(jié)狀物，壓痛明顯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)近1個(gè)月未行針灸治療；(3)年齡25～60歲；(4)所有患者均自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)膝關(guān)節(jié)外傷史；(2)合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎(Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上)及膝關(guān)節(jié)畸形者；(3)合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷、半月板損傷、交叉韌帶損傷等其他膝關(guān)節(jié)軟組織損傷者；(4)合并痛風(fēng)、滑膜結(jié)核等繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)癥狀者；(5)合并心腦血管疾病等其他內(nèi)科疾病者；(6)其他不適合本治療者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均接受相關(guān)健康教育,指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉方法：患者仰臥位，主動(dòng)收縮股四頭肌，保持股四頭肌收縮狀態(tài)15 s，放松10 s，10～15次/組，每天2～3組。

2.1.1 掃散組：在股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉基礎(chǔ)上加用掃散滯針治療?；颊哐雠P位，患膝腘窩處墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)略屈曲。施術(shù)者用拇指指腹在脛骨內(nèi)髁處，尋找壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)、條索等“筋結(jié)”點(diǎn)。在痛點(diǎn)或“筋結(jié)”點(diǎn)，局部皮膚酒精消毒。選用0.25 mm×25 mm的毫針(中研太和牌，注冊(cè)證號(hào)：津械注準(zhǔn)20172270152)，直刺，達(dá)骨面，然后將針上提至筋膜層，行提插捻轉(zhuǎn)，以候氣至。針刺得氣后將針提至皮下，然后平刺，使針體保持于筋膜層，以痛點(diǎn)或“筋結(jié)”點(diǎn)為中心，從上、下、左、右、左上、右上、左下、右下8個(gè)方向扇形掃散，每個(gè)方向上順時(shí)針或逆時(shí)針單方向捻針，使結(jié)締組織纏繞針體，形成滯針，滯針后沿針尾方向提拉3次，力度以患者不感疼痛為度。提拉時(shí)確保針體帶動(dòng)皮膚及皮下組織在骨面上滑動(dòng)，而針體與皮膚及皮下組織間不產(chǎn)生相對(duì)滑動(dòng)。針刺完畢出針，不留針。

2.1.2 常規(guī)組：在股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉基礎(chǔ)上加用常規(guī)取穴針刺治療[7]?；颊呓?cè)臥位，患膝在上，略屈曲，選取患側(cè)內(nèi)外膝眼、血海、陰陵泉、委中，遠(yuǎn)端取穴大杼(雙)、曲池(對(duì)側(cè))等穴。穴位皮膚酒精消毒后，選用0.25 mm×25 mm的毫針(中研太和牌，注冊(cè)證號(hào)：津械注準(zhǔn)20172270152)，內(nèi)外膝眼向膝中方向斜刺1寸，血海、陰陵泉、委中均直刺1寸，大杼(雙)向脊柱方向45°斜刺0.5寸，曲池(對(duì)側(cè))直刺1寸。針刺得氣后，曲池(對(duì)側(cè))行捻轉(zhuǎn)瀉法強(qiáng)刺激，以患者耐受為度，余穴位行平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min，每5 min行針1次，共行針3次。

2.1.3 療程：掃散組和常規(guī)組均隔日治療1次，7次為1療程，共治療1療程。

2.2 療效評(píng)價(jià)方法

2.2.1 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估：0～10 刻度的標(biāo)尺，0表示無(wú)痛，10代表無(wú)法忍受的疼痛，1～9表示疼痛的不同程度，數(shù)值越大，疼痛程度越重。患者在標(biāo)尺上標(biāo)記疼痛程度，并記錄評(píng)分。分別于治療前、后進(jìn)行記錄。

2.2.2 采用 Lysholm 評(píng)分量表對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)功能和主觀感受評(píng)價(jià),量表包括膝關(guān)節(jié)力量、扶樓梯上下等8項(xiàng),總分為0～100分,得分越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越良好。分別于治療前、后進(jìn)行記錄。

2.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)》[3]評(píng)價(jià)療效，制定以下標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腫痛消失，膝關(guān)節(jié)功能正常，日常生活活動(dòng)不受限，Lysholm評(píng)分85～100；好轉(zhuǎn)：疼痛基本消失，勞累或受涼后疼痛反復(fù)，膝關(guān)節(jié)功能輕度受限，日常生活活動(dòng)偶有受限，Lysholm評(píng)分65～85；未愈：患膝腫脹反復(fù)發(fā)作，疼痛無(wú)緩解，日常生活活動(dòng)受限，Lysholm評(píng)分<65。有效率 =[(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù) ]×100%。

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分情況 2組患者治療前VAS評(píng)分比較(P>0.05)，組間差異無(wú)顯著性，具有可比性；治療后2組患者VAS評(píng)分均降低(P<0.05)，掃散組疼痛評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分比較 分)

3.2 2組患者治療前后Lysholm 評(píng)分情況 2組患者治療前Lysholm 評(píng)分比較(P>0.05)，組間差異無(wú)顯著性，具有可比性；治療后2組患者 Lysholm 評(píng)分均提高(P<0.05)，掃散組評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后Lysholm評(píng)分比較 分)

3.3 2組臨床療效情況 2組患者根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，掃散組有效率93.33%，高于常規(guī)組有效率的83.33%(P<0.05)差異有顯著性。詳見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 (例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊有股薄肌、縫匠肌、半腱肌等聯(lián)合形成的肌腱，附著于脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)處形成，因外形像鵝足而得名。鵝足滑囊區(qū)肌肉肌腱起雖止點(diǎn)不同，但相互交織嵌插，貼合緊密[8]。膝關(guān)節(jié)受力時(shí)，特別是反復(fù)牽拉性應(yīng)力時(shí)，鵝足滑囊部位易出現(xiàn)力的傳導(dǎo)不一致，從而肌腱韌帶間相互摩擦、擠壓，致使鵝足滑囊發(fā)生無(wú)菌性炎癥。鵝足滑囊炎癥會(huì)進(jìn)一步加劇力的傳導(dǎo)不一致，從而影響下肢傳導(dǎo)力線，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[9]。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎的治療，臨床上多采用對(duì)癥治療策略[10]。非甾體抗炎藥等藥物治療膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎短期療效肯定，但隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，患者并發(fā)消化道潰瘍、肝腎損害等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，部分患者隨停藥時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀反復(fù)[11-12]。參閱臨床指南，非藥物治療為首要選擇[10，13]。針刺治療作為一種非藥物治療，在臨床上被廣泛采用。

本研究遵循《靈樞.終始》“在筋守筋”的指導(dǎo)思想，探索性應(yīng)用毫針掃散滯針的方法對(duì)筋膜層進(jìn)行刺激，以恢復(fù)“筋”的“束筋骨、利關(guān)節(jié)”的功能。掃散法是以痛點(diǎn)為中心，對(duì)上下左右進(jìn)行扇形掃散針刺，起到類似針刀松解的作用，但刺激量及損傷作用遠(yuǎn)小于針刀治療。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，掃散可大面積改善筋膜張力，貫通低流阻通道，增加血流量，緩解疼痛[14]。滯針?lè)ㄊ轻槾痰脷夂?，單方向捻針使皮下結(jié)締組織纏繞針身形成人為滯針，以激發(fā)針感達(dá)到氣至病所作用的針刺方法，類似于傳統(tǒng)針?lè)ㄖ械摹按攴ā?。滯針可增大與結(jié)締組織接觸面，滯針后提拉，使皮下組織在骨面上微滑動(dòng)，可激發(fā)更多的神經(jīng)末梢、肥大細(xì)胞[11]。臨床研究證明，滯針可使神經(jīng)體液調(diào)節(jié)得以改善，減少致痛物質(zhì)產(chǎn)生，加速炎癥介質(zhì)吸收，修復(fù)損傷[15]。研究結(jié)果表明，掃散滯針療法在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于常規(guī)刺法(P<0.05)，其作用機(jī)理可能為：掃散法改善了體液回流通道，滯針?lè)ㄊ故杷山Y(jié)締組織的生物電信號(hào)釋放增加，兩者的結(jié)合運(yùn)用改變了細(xì)胞組織的微觀電生理，使筋膜內(nèi)高壓狀態(tài)釋放，軟組織的腫痛緩解。

膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎除造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定外，還會(huì)造成股薄肌等位于大腿后內(nèi)側(cè)肌肉的攣縮緊張，從而造成后表線緊張[16]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉可牽拉后表線，改善后表線的緊張攣縮，另一方面，可以加強(qiáng)前表線力量，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)下肢傳導(dǎo)力線。因此本研究在股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉基礎(chǔ)上，加用針刺治療以改善癥狀。

本研究結(jié)果表明，掃散滯針?lè)ㄖ委熛リP(guān)節(jié)鵝足滑囊炎，可有效緩解患膝疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。