李玲，廖宗峰，黃海珊，孟玲

腦損傷后偏癱患者容易出現(xiàn)人體抗重力肌的痙攣，為了對(duì)抗這種痙攣，保持偏癱側(cè)肢體良好功能而設(shè)計(jì)的肢體位置或姿勢(shì)，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中稱為抗痙攣體位，又叫良肢位，良肢位的擺放能有效防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)、保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)[1]。研究表明早期腦卒中后偏癱患者良肢位的擺放，能有效預(yù)防和減少腦卒中偏癱患者的肢體后遺癥，且有利于肢體功能的恢復(fù)[2-3]。中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南也提出早期良好的肢位擺放和適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，能夠減少并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量、加快卒中患者的康復(fù)[4]。然而，實(shí)際護(hù)理工作中，早期良肢位的擺放并未廣泛推廣應(yīng)用，主要有兩方面的原因：一方面護(hù)理人員配置不足[5]，另一方面是臨床護(hù)士缺乏康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)[6]。臨床護(hù)士對(duì)良肢位擺放知信行水平如何，目前缺乏科學(xué)的評(píng)估工具。本研究以知信行理論(Knowledge，Attitude/Belief，Practice，KAP)為依據(jù)[7]，采用德爾菲法研制適用臨床護(hù)士良肢位擺放知信行評(píng)估的工具，旨在了解臨床護(hù)士對(duì)良肢位擺放的認(rèn)知現(xiàn)狀及實(shí)踐水平，為康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)和工作開展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 ①德爾菲函詢專家：專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有腦卒中護(hù)理領(lǐng)域工作10年及以上，且對(duì)良肢位相關(guān)知識(shí)有一定的了解；本科及以上學(xué)歷；主管護(hù)師及以上職稱；自愿參加本研究。本研究共納入12位護(hù)理專家，其中男1人，女11人；年齡32～51歲，平均(38.92±5.87)歲；工作年限10～34年，平均(17.69±7.70)年；學(xué)歷：本科9人，碩士2人，博士1人；職稱：主管護(hù)師6人，副主任護(hù)師5人，主任護(hù)師1人。②調(diào)查對(duì)象：預(yù)調(diào)查人數(shù)應(yīng)為條目數(shù)的5～10倍[8]，本研究采用便利抽樣法抽取武漢市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士資格證的在職注冊(cè)護(hù)士；腦卒中患者護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)≥1年；自愿參與本研究。本研究納入190名護(hù)士中，男8人(4.2%)，女182人(95.8%)；年齡23～51歲，平均31.08±4.90歲；學(xué)歷：大專2人(1.1%)，本科185人(97.4%)，碩士3人(1.6%)；職稱：護(hù)士15人(7.9%)，護(hù)師129人(67.9%)，主管護(hù)師44人(23.2%)，副主任護(hù)師及以上2人(1.1%)；崗位層級(jí)：N1 62人(32.6%)，N2 62人(32.6%)，N3 48人(25.3%)，N4 15人(7.9%)，護(hù)理管理崗3人(1.6%)；科室：神經(jīng)內(nèi)科84人(44.2%)，神經(jīng)外科81人(42.6%)，康復(fù)科25人(13.2%)。

1.2 方法 ①問卷的初步編制：以知信行模式為理論指導(dǎo)[7]，通過查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和指南[1, 4，6，9-10]，初步構(gòu)建臨床護(hù)士良肢位擺放知信行問卷?xiàng)l目池，涵蓋知識(shí)、信念、行為3個(gè)維度，共40個(gè)條目，其中知識(shí)維度15個(gè)、信念維度12個(gè)、行為維度13個(gè)。②專家咨詢：根據(jù)初步編制的臨床護(hù)士良肢位擺放知信行問卷?xiàng)l目形成第一輪專家咨詢表。專家咨詢表包含4部分：a.專家基本情況調(diào)查表，包含姓名、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限、研究方向；b.專家熟悉程度調(diào)查表，該部分評(píng)價(jià)專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度，依據(jù)非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉依次賦值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；c.專家判斷依據(jù)調(diào)查表，該部分包含工作經(jīng)驗(yàn)判斷、理論知識(shí)分析、國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料、專家直覺4個(gè)方面，專家根據(jù)所做判斷的影響程度(大、中、小)進(jìn)行選擇，判斷依據(jù)按照大、中、小的程度分別賦值為工作經(jīng)驗(yàn)判斷(0.4、0.3、0.2)、理論知識(shí)分析(0.3、0.2、0.1 )、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn) (0.2、0.1、0.1)、直觀感覺(0.1、0.1、0.1)[11]。采用郵件方式發(fā)放和回收專家咨詢表，保留重要性評(píng)分均值≥4.0、并且變異系數(shù)≤0.25的條目[12]，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)，即Cr=(Cs+Ca)/2，Cr越大，權(quán)威程度越高，一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受[12]；d.良肢位擺放知信行量表?xiàng)l目專家測(cè)評(píng)表，專家對(duì)每個(gè)條目的評(píng)分依據(jù)此條目與研究主題的合適程度進(jìn)行，采用5級(jí)評(píng)分法，1分-“不合適”、2分-“不太合適”、3分-“可以考慮”、4分-“合適”、5分-“非常合適”，各條目后均設(shè)有意見修改欄。結(jié)果用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)表示，CVI通過計(jì)算評(píng)分為4～5分的專家數(shù)除以專家總數(shù)得出。結(jié)合專家意見修改、刪除與主題關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)的條目，如“您知道患者在康復(fù)過程中有哪些異常體位嗎？”；修改有歧義或表達(dá)不清的條目，如行為維度中的“工作中，您會(huì)為患者及家屬宣教良肢位擺放的意義”改為“工作中，您是否為患者及家屬宣教良肢位擺放的意義”。根據(jù)專家意見將條目整理后發(fā)放第2輪專家咨詢表，第2輪專家咨詢結(jié)束后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢，形成37個(gè)條目的問卷。③預(yù)調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容：a.基本信息，包含性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位層級(jí)、所在科室；b.知信行問卷，共37個(gè)條目，其中知識(shí)維度14個(gè)條目，信念維度10個(gè)條目，行為維度13個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，知識(shí)維度中1～5分分別代表“完全不了解”、“部分了解”、“了解”、“熟悉”、“掌握”，得分越高表示良肢位擺放知識(shí)水平越高；態(tài)度維度中，1～5分分別代表“完全不同意”、“不同意”、“無(wú)所謂”、“同意”、“非常同意”，得分越高表示良肢位擺放信念水平越高；行為維度中1～5分分別代表“從不”、“很少(偶爾)”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“總是”，得分越高表示良肢位擺放行為水平越高。將調(diào)查問卷做成問卷星，發(fā)放給相關(guān)科室臨床護(hù)士填寫，收回194例，剔除作答時(shí)間小于2min及所有條目答案均為一致的樣本，有效問卷190例，有效率97.97%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將回收資料雙人核對(duì)后錄入SPSS20.0軟件進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。采臨界比值法(CR)、條目與總分相關(guān)性分析、克朗巴赫(Cronbach’s α)系數(shù)法和因子分析對(duì)條目進(jìn)行篩選；采用探索性因子分析及內(nèi)容效度(CVI)進(jìn)行效度分析；采用Cronbach’s α系數(shù)、折半信度進(jìn)行信度分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 第一輪發(fā)放專家咨詢函15份，收回13份，第二輪發(fā)放專家咨詢函13份，收回12分，回收率分別為86.67%和92.31%，表明專家積極程度高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.919和0.913，表明專家權(quán)威程度高。專家咨詢各條目均數(shù)為4.50～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.18。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果 采用臨界比值法、題總相關(guān)系數(shù)和同質(zhì)性檢驗(yàn)(Cronbach’s α系數(shù)、共同性、因素負(fù)荷量)評(píng)價(jià)各條目適切性。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)[8, 13]：臨界比未達(dá)到顯著(P>0.05)或t值<3.000；②題總相關(guān)系數(shù)或校正相關(guān)系數(shù)<0.400；③刪除后能明顯提高Cronbach’s α系數(shù)的條目；④條目共同性<0.200，因子載荷值<0.45。刪除標(biāo)準(zhǔn)達(dá)2條及以上者，則刪除該條目。

2.2.1 臨界比值法 即以量表總得分前27%和后27%的差異比較[8]。將190份問卷按總分高低排序，取總分高于162分的51名(27%)為高分組，取總分低于130分的51名(27%)為低分組，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)考察兩組在各條目的差異。結(jié)果顯示條目K2，K7，K8，K9，K10，K11，K13，K14，A5，P1決斷值<3.0，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故認(rèn)為其不具備鑒別不同被試者的反應(yīng)能力，考慮刪除[14]。其余條目臨界比值比6.651～75.139，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，予以保留。

2.2.2 題總相關(guān)系數(shù) 計(jì)算各條目與總分的相關(guān)系數(shù)反映該條目與問卷整體的同質(zhì)性，結(jié)果顯示條目A8與總分Pearson相關(guān)系數(shù)為0.088，<0.400(P>0.05)，其余各條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.486～0.858，均>0.400，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮刪除A8，其余條目可保留。

2.2.3 Cronbach’s α系數(shù) 若刪除某條目后，Cronbach’s α系數(shù)比整體Cronbach’s α系數(shù)大，表明該條目與測(cè)量的概念屬性不同[14]。本組納入的37個(gè)條目，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.963，刪除條目A8后，Cronbach’s α系數(shù)上升為0.965，刪除條目K3后，Cronbach’s α系數(shù)上升為0.964，刪除其他條目后Cronbach’s α系數(shù)為0.961～0.963，無(wú)上升，考慮刪除K3和A8。

2.2.4 共同性與因素負(fù)荷量 共同性反映的是共同因素對(duì)各題項(xiàng)的解釋變異量，一般認(rèn)為共同性值低于0.20時(shí)表示題項(xiàng)與共同因素見的關(guān)系不密切，此時(shí)該題項(xiàng)可考慮刪除[8]。本研究通過主成分分析法抽取共同因素，結(jié)果顯示條目A8的共同性值為0.05<0.20，其余條目共同性值為0.220～0.694，條目A8因素負(fù)荷量為0.069<0.400，條目K3因素負(fù)荷量為0.319<0.400，其他條目因素負(fù)荷量為0.469～0.833，考慮刪除K3和A8。綜合考慮項(xiàng)目分析結(jié)果，刪除滿足≥2條刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目，最終刪除條目K3、A8。

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度分析 將190例有效數(shù)據(jù)做探索性因子分析，KMO值為0.931，Bartlett球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量χ2=7575.533(P<0.05)，表明變量間的相關(guān)性較強(qiáng)，適合做因子分析。通過主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取4個(gè)公因子，因子載荷均>0.400，依次命名：良肢位擺放知識(shí)、良肢位擺放態(tài)度、良肢位擺放臨床實(shí)踐行為和良肢位擺放學(xué)習(xí)反饋行為，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率74.140%，見表1，各條目因子載荷0.412～0.896，最終形成包含35條目的問卷。因子分析結(jié)果見表2。

表1 各公因子的特征值和累計(jì)貢獻(xiàn)率 n=190

表2 臨床護(hù)士良肢位擺放知信行量表因子分析結(jié)果 n=190

2.3.2 內(nèi)容效度分析 根據(jù)專家咨詢結(jié)果，該問卷知識(shí)維度、態(tài)度維度、行為維度內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.93，0.90，0.82，平均0.88，各條目?jī)?nèi)容效度(I-CVI)為0.83～1.00，平均0.98。

2.4 信度分析 根據(jù)因子分析結(jié)果，可將該量表分為4個(gè)因子，分別命名為因子1：良肢位擺放知識(shí)；因子2：良肢位擺放態(tài)度；因子3：良肢位擺放臨床實(shí)踐行為；因子4：良肢位擺放學(xué)習(xí)反饋行為。各因子信度系數(shù)見表3。

表3 良肢位擺放知信行量表信度分析 n=190

3 討論

3.1 該量表的編制具有較高的科學(xué)性 知信行理論模式是用來(lái)解釋個(gè)人知識(shí)和信念如何影響健康行為改變的最常用的模式[15]。該量表編制以知信行理論模式為指導(dǎo)框架，通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢形成量表?xiàng)l目池，經(jīng)德爾菲專家咨詢法篩選和修改條目，保證了量表?xiàng)l目的科學(xué)合理性。在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上，本研究采用了臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach’s α系數(shù)法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行分析，符合量表編制的思路和方法[16]，編制過程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。良肢位擺放作為腦損傷患者最基本的康復(fù)措施，在腦損傷患者的康復(fù)治療中起著非常重要的作用，該量表有助于幫助護(hù)理管理者了解臨床護(hù)士對(duì)良肢位擺放的認(rèn)知和實(shí)踐水平，從而為開展康復(fù)體位管理提供參考依據(jù)。

3.2 量表效度分析 本研究量表的效度采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)。①內(nèi)容效度[8]：指量表內(nèi)容的適切性與代表性，反映所要測(cè)量某種心理或行為特質(zhì)的程度。經(jīng)12名函詢專家評(píng)定，該量表各維度內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.93、0.90、0.82，各條目?jī)?nèi)容效度(I-CVI)為0.83～1.00，平均0.98。說明該量表內(nèi)容效度良好。②結(jié)構(gòu)效度：指量表能測(cè)量理論的特質(zhì)或概念的程度[8]，評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度最常用且最有效的方法是因子分析[17]。本研究采用探索性因子分析法，KMO值為0.931，Bartlett球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量χ2=7575.533，適合做因子分析。通過因子分析提取4個(gè)公因子，依次命名：良肢位擺放知識(shí)(13個(gè)條目)、良肢位擺放態(tài)度(9個(gè)條目)、良肢位擺放臨床實(shí)踐行為(10個(gè)條目)和良肢位擺放學(xué)習(xí)反饋行為(3個(gè)條目)，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)74.140%，高于推薦值40%，可認(rèn)為結(jié)果較理想[12]，表明該量表有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 量表信度分析 信度是檢測(cè)量表所測(cè)得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性，信度系數(shù)愈大，其測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤愈小[8]。本研究采用Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)該量表的信度。研究結(jié)果顯示該量表的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.965，各因子的Cronbach’s α系數(shù)為0.883～0.977，均>0.8，表明該量表具有良好的內(nèi)部一致性。

本研究基于知信行理論模式，根據(jù)量表編制的思路與方法，經(jīng)過專家咨詢和信效度檢驗(yàn)形成由35個(gè)條目組成的臨床護(hù)士良肢位擺放知信行量表，包含良肢位擺放知識(shí)、良肢位擺放態(tài)度、良肢位擺放行為三個(gè)維度。量表?xiàng)l目數(shù)適中，易于理解，有良好的信效度，可用于評(píng)估臨床護(hù)士良肢位擺放的知識(shí)、信念和行為水平，可為開展臨床康復(fù)護(hù)理提供有效評(píng)估工具。該量表得分越高，表示知識(shí)、信念、行為水平越高。由于本研究采用的便利抽樣，樣本來(lái)源和函詢專家均來(lái)自武漢市某三甲醫(yī)院，可能存在一定的選擇偏倚，下一步可在不同地區(qū)選擇不同級(jí)別醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)一步完善該量表。