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        視動(dòng)刺激干預(yù)腦卒中后單側(cè)忽略的研究進(jìn)展

        2021-11-29 01:55:43張仁剛何成曉王迪黃寅康王鳳怡楊永紅
        中國康復(fù) 2021年8期
        關(guān)鍵詞:療效研究

        張仁剛,何成曉,王迪,黃寅康,王鳳怡,楊永紅

        單側(cè)忽略(unilateral neglect)是腦卒中患者常出現(xiàn)的臨床癥狀,左、右側(cè)大腦卒中均有可能發(fā)生。其中,右側(cè)大腦卒中后發(fā)生率高達(dá)13%~81%[1],發(fā)病2~3d的右側(cè)腦卒中患者單側(cè)忽略的發(fā)生率高達(dá)65%[2]。單側(cè)忽略表現(xiàn)為對(duì)來自偏癱側(cè)的視覺、聽覺、觸覺等多種感覺刺激的無反應(yīng)或反應(yīng)弱,以及傾向于健側(cè)肢體的動(dòng)作、行為偏向。單側(cè)忽略患者常出現(xiàn)視空間注意障礙、行為異常[3],以及運(yùn)動(dòng)、感覺和日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)障礙[4],其Barthel指數(shù)評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無忽略癥狀的腦卒中患者[5]。單側(cè)忽略有一定的自愈性,但很大一部分沒有經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練的單側(cè)忽略患者的忽略癥狀會(huì)長期存在,并影響其日常生活活動(dòng)能力及工作能力,給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[6-7]。

        單側(cè)忽略通常被認(rèn)為是一組復(fù)雜的臨床癥狀的總稱,不同的忽略類型有不同的表現(xiàn),各種忽略亞型之間又存在交叉癥狀,因此,目前尚沒有一種公認(rèn)的中樞機(jī)制能夠解釋所有的單側(cè)忽略癥狀?;诓煌臋C(jī)制假說,學(xué)者們提出了多種單側(cè)忽略治療方法用于臨床,常見的技術(shù)包括視動(dòng)刺激、視覺-前庭-本體感覺刺激 (如前庭冷熱刺激、頸部肌肉震動(dòng)、軀干旋轉(zhuǎn)、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等)、經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激、棱鏡適應(yīng)技術(shù)及視覺掃描訓(xùn)練等[8-9]。各種治療技術(shù)的治療效果尚不統(tǒng)一,且缺乏系統(tǒng)性。因此,探索一種對(duì)忽略癥狀有效的干預(yù)措施是十分必要的。

        視動(dòng)刺激是少有的基于活動(dòng)且兼具“自上而下”和“自下而上”策略的治療手段。研究表明,相較于其它的治療技術(shù),視覺掃描和視動(dòng)刺激治療單側(cè)忽略的療效更加確切[10],且在許多研究中,視動(dòng)刺激的效果優(yōu)于視覺掃描[11-13]。近期,國外有研究把視動(dòng)刺激作為基礎(chǔ),將其他治療方式疊加,進(jìn)而研究疊加效果[14-15]。本文通過綜述國內(nèi)外關(guān)于視動(dòng)刺激治療單側(cè)忽略的臨床應(yīng)用和機(jī)制研究進(jìn)展,討論其用于單側(cè)忽略的具體治療方案、康復(fù)療效、潛在機(jī)制等,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

        1 視動(dòng)刺激的概述

        一般心理學(xué)定義中,視動(dòng)刺激(optokinetic stimulation, OKS)運(yùn)用的眼球運(yùn)動(dòng)包括眼跳和平滑追蹤。眼跳是眼球的快速彈道運(yùn)動(dòng)(速度在400°/s到800°/s之間),在15~20ms內(nèi)完成,通常用于將中央凹(視網(wǎng)膜高敏感度區(qū)域)從原來的注視目標(biāo)轉(zhuǎn)移到新的目標(biāo)[16-17]。平滑追蹤為眼球追蹤環(huán)境中的運(yùn)動(dòng)刺激,平均速度為30~100°/s,依賴于個(gè)體將運(yùn)動(dòng)目標(biāo)保持在中央凹上的能力[18]。眼跳運(yùn)動(dòng)是眼球?qū)Νh(huán)境中的視覺刺激做出的反應(yīng),為自下而上的信息處理(外部驅(qū)動(dòng))[17],與視覺掃描類同;平滑追蹤眼球運(yùn)動(dòng)則是用于追蹤環(huán)境中的運(yùn)動(dòng)刺激,其過程需要主動(dòng)預(yù)測(cè)以補(bǔ)償個(gè)體在視覺處理流中固有的神經(jīng)滯后,主要是使用自上而下的信息處理(內(nèi)部驅(qū)動(dòng)),同時(shí)輔以自下而上的對(duì)刺激物的反應(yīng)(外部驅(qū)動(dòng))[12]。用于腦卒中單側(cè)忽略治療的視動(dòng)刺激通常選用平滑追蹤。本文以下所討論的視動(dòng)刺激,特指平滑追蹤訓(xùn)練。

        有研究指出,內(nèi)部驅(qū)動(dòng)和外部驅(qū)動(dòng)都可以改善腦卒中后單側(cè)忽略和運(yùn)動(dòng)功能[10,19]。因此,常有研究者將視覺掃描和視動(dòng)刺激在治療單側(cè)忽略的療效方面作比較。視覺掃描訓(xùn)練是一種基于眼跳運(yùn)動(dòng)的傳統(tǒng)干預(yù)方法[20],通過引導(dǎo)視覺向忽略側(cè)重新定位進(jìn)行治療[21],有證據(jù)表明視覺掃描訓(xùn)練可推薦用于左側(cè)忽略患者的康復(fù)[22]。視覺掃描訓(xùn)練通常要求患者從上到下、從左到右掃描靜止的刺激物,而視動(dòng)刺激訓(xùn)練中的刺激物是動(dòng)態(tài)的。也就是說,視動(dòng)刺激和視覺掃描兩種治療方法的關(guān)鍵區(qū)別在于視覺刺激物的移動(dòng)和靜止,以及患者在訓(xùn)練中表現(xiàn)出的眼球運(yùn)動(dòng)類型。相較于視覺掃描,視動(dòng)刺激具有動(dòng)態(tài)性,通過捕獲注意和吸引注意力到空間位置從而改善癥狀,需要受試者主動(dòng)注意以及一定的認(rèn)知功能和配合,除了自下而上,還有自上而下的策略。在2015年Hill等[20]進(jìn)行的系統(tǒng)綜述中也將這兩種方法進(jìn)行了比較,大量臨床研究結(jié)果表明視動(dòng)刺激訓(xùn)練治療腦卒中后空間忽略的療效優(yōu)于視覺掃描訓(xùn)練。

        2 視動(dòng)刺激實(shí)現(xiàn)方式研究進(jìn)展

        最早期的視動(dòng)刺激利用幕布上移動(dòng)的物體來實(shí)現(xiàn)。Pizzamiglio等[23]在昏暗的房間中,利用光源在貼有帶孔黑色膠帶的玻璃屏幕(80cm x 40cm)上制造出光點(diǎn),并以50cm/s的速度移動(dòng)光源,受試者的頭被固定在距離玻璃屏幕中心水平35cm處,注視移動(dòng)的光點(diǎn),直到觀察到眼震。

        在后來的研究中,大多數(shù)平滑追蹤訓(xùn)練通過計(jì)算機(jī)程序?qū)崿F(xiàn)。由電腦顯示屏呈現(xiàn)數(shù)個(gè)隨機(jī)分布的方塊或圓點(diǎn),在與其對(duì)比色差較大的背景上以一定的速度從右向左移動(dòng)[7,13,20]。所追蹤的方塊或圓點(diǎn)可以是5~120個(gè),一般直徑為2~5cm,其移動(dòng)速度為5~10cm/s。受試者眼睛距離屏幕40~60cm,鼓勵(lì)其在固定頭部的情況下進(jìn)行平穩(wěn)的眼球追蹤運(yùn)動(dòng),反復(fù)循環(huán)刺激,至少20次,共25~40min,持續(xù)2周(每天1次,每周5~6d)訓(xùn)練[7,11-13,24-25]。要求受試者眼球盡量跟隨亮點(diǎn)移動(dòng)時(shí),可在患者眼前放置鏡子觀察患者眼球震顫情況,通過調(diào)節(jié)方塊移動(dòng)速度提升受試者關(guān)注度并盡量引出最大數(shù)量的眼震[7]。一般視動(dòng)刺激訓(xùn)練持續(xù)30min左右,需要受試者集中注意力,操作者需不斷的提醒受試者頭部不要移動(dòng)并糾正其錯(cuò)誤的觀察方向,鼓勵(lì)其盡量堅(jiān)持完成訓(xùn)練。

        隨著視動(dòng)刺激治療效果的肯定,以及多媒體呈現(xiàn)的多樣性,視動(dòng)刺激逐漸作為治療元素之一被整合到多模態(tài)的人機(jī)互動(dòng)式干預(yù)手段中。如Hopfner等[14]關(guān)于連續(xù)性θ波刺激(Continuous theta burst stimulation,cTBS)聯(lián)合平滑追蹤訓(xùn)練治療腦卒中后單側(cè)忽略的研究中,就是利用電子屏幕中“在天空中飛翔的鳥”來進(jìn)行視動(dòng)刺激,并且受試者需進(jìn)行觸屏追蹤。再如,F(xiàn)ordell等[26]利用3D眼鏡和計(jì)算機(jī)搭建虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景,搭載視覺追蹤等任務(wù)態(tài)游戲,對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略患者進(jìn)行訓(xùn)練。為了準(zhǔn)確記錄患者眼動(dòng)情況,分析其任務(wù)過程中視覺注意狀態(tài),研究者常聯(lián)合眼動(dòng)追蹤儀記錄眼球水平及豎直運(yùn)動(dòng)模式[27]。

        3 視動(dòng)刺激治療腦卒中單側(cè)忽略的療效

        3.1 視動(dòng)刺激改善單側(cè)忽略的提出 早在1990年,Pizzamiglio等[23]在Rubens[28]提出的多感官刺激治療腦卒中單側(cè)忽略理論的基礎(chǔ)上,提出并實(shí)施了視動(dòng)刺激干預(yù)單側(cè)忽略的對(duì)比研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)從右向左的視動(dòng)刺激較從左向右有著積極的作用。此后,Pizzamiglio[29-30]的研究團(tuán)隊(duì)相繼開展了對(duì)照研究,在肯定視動(dòng)刺激有效性的基礎(chǔ)上,提出了刺激移動(dòng)速度不宜太快,應(yīng)不超過10cm/s或15°/s,且需引出眼震,否則效果不佳。

        3.2 單獨(dú)使用視動(dòng)刺激的療效 單獨(dú)使用視動(dòng)刺激可以改善視空間忽略和聽覺忽略。Kerkhoff等[13]在2006年第一次公開發(fā)表了關(guān)于視動(dòng)刺激治療腦卒中單側(cè)忽略的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,其結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比2周的常規(guī)視覺掃描訓(xùn)練,2周的重復(fù)性視動(dòng)刺激訓(xùn)練能夠明顯改善患者在數(shù)字刪除、平分線段和段落閱讀等任務(wù)測(cè)試中的表現(xiàn),且治療效果在隨訪中保持穩(wěn)定。此后,Kerkhoff的研究團(tuán)隊(duì)分別在2012年[11]和2013年[12]相繼報(bào)告了關(guān)于單一療程視動(dòng)刺激和重復(fù)性視動(dòng)刺激干預(yù)腦卒中后單側(cè)聽覺忽略和視空間忽略的療效研究。其研究結(jié)果表明,相較于靜態(tài)圖案觀察和常規(guī)視覺掃描訓(xùn)練[11-12],視動(dòng)刺激能夠明顯而持續(xù)地改善視空間忽略(數(shù)字刪除、視知覺-運(yùn)動(dòng)平分線段、段落閱讀)和聽覺忽略(聽覺中線),且單一療程的視動(dòng)刺激可誘導(dǎo)聽覺忽略快速而短暫的恢復(fù)(包括刺激終止后的持續(xù)效應(yīng)),而重復(fù)的視動(dòng)刺激訓(xùn)練可以使聽覺忽略和視空間忽視的療效更持久[11]。因此,重復(fù)性眼動(dòng)刺激訓(xùn)練可能是一種有效且易于應(yīng)用的治療聽覺忽略和視覺忽略的康復(fù)治療技術(shù)。大部分研究選擇病程中后期,也有部分學(xué)者研究了視動(dòng)刺激對(duì)腦卒中早期患者單側(cè)忽略癥狀的療效。Schrder等[24]進(jìn)行的臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較了視動(dòng)刺激訓(xùn)練對(duì)比TENS和常規(guī)康復(fù)治療在改善腦卒中急性期視覺忽略的有效性,結(jié)果顯示視動(dòng)刺激訓(xùn)練組在閱讀和寫作方面有顯著的改善,且治療效果在治療結(jié)束后一周仍然存在。Kerkhoff等[25]在2014年的研究報(bào)告了類似的結(jié)果,相比常規(guī)視覺掃描,視動(dòng)刺激訓(xùn)練在腦卒中急性期床旁治療的療效明顯,不僅可以加速單側(cè)忽略的恢復(fù),還可以幫助注意力的提高。作為國內(nèi)僅有的一個(gè)關(guān)于視動(dòng)刺激的臨床隨機(jī)研究,高呈飛等[7]的研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致,其納入受試者平均病程為33d。該研究中視動(dòng)刺激明顯改善了腦卒中單側(cè)忽略癥狀及日常行為能力,且在隨訪觀察的2周內(nèi)治療效果持續(xù)。因此,在腦卒中早期應(yīng)用視動(dòng)刺激進(jìn)行單側(cè)忽略治療是有效可行的,必要時(shí)可行床旁治療。

        3.3 視動(dòng)刺激與其他治療聯(lián)合應(yīng)用的療效 在視動(dòng)刺激治療單側(cè)忽略的有效性被進(jìn)一步肯定后,出現(xiàn)了許多關(guān)于視動(dòng)刺激治療聯(lián)合其他忽略治療技術(shù)的療效研究。Keller等[18]發(fā)現(xiàn),相比視動(dòng)刺激聯(lián)合棱鏡和上肢運(yùn)動(dòng),只應(yīng)用視動(dòng)刺激治療腦卒中慢性期單側(cè)忽略效果更佳。Machner等[31]的研究表明,在腦卒中患者急性期進(jìn)行單側(cè)視野遮蔽聯(lián)合視動(dòng)刺激治療,對(duì)單側(cè)忽略的自發(fā)性緩解過程無累加作用。目前熱門的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)cTBS和tDCS也被用來聯(lián)合視動(dòng)刺激驗(yàn)證其疊加效應(yīng),前者表明聯(lián)合治療優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療,后者顯示聯(lián)合治療優(yōu)于視動(dòng)刺激的單獨(dú)使用[14-15]。視動(dòng)刺激治療聯(lián)合其他單側(cè)忽略治療技術(shù)的療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。

        4 視動(dòng)刺激治療單側(cè)忽略的潛在機(jī)制

        腦卒中患者大腦的某些特定區(qū)域(包括額葉前皮質(zhì),顳頂葉交界處及其周圍的皮質(zhì)區(qū)域,以及外側(cè)裂周區(qū))受損時(shí),其出現(xiàn)偏側(cè)忽略的可能性升高[13]。而感覺刺激可以激活多個(gè)大腦區(qū)域(顳頂葉皮層、基底神經(jīng)節(jié)、腦干、小腦),其中一些區(qū)域涉及聽覺和視覺空間編碼。Kerkhoff等[32]在研究中發(fā)現(xiàn),視動(dòng)刺激激活了大量的皮層(顳頂葉,島葉)和皮層下區(qū)域(基底節(jié)區(qū)),這些區(qū)域都參與了多模式感覺整合。Sturm等[33-34]通過fMRI證實(shí),重復(fù)性視動(dòng)刺激能夠明顯激活參與靈敏性以及空間注意力的后皮層區(qū)域(包括角回,顳枕葉,楔前葉和后扣帶回)。因此,重復(fù)性視動(dòng)刺激治療單側(cè)忽略的療效機(jī)制可能與其改善偏側(cè)忽略患者相應(yīng)腦區(qū)的生理解剖關(guān)聯(lián)。

        另一種假說則認(rèn)為,視動(dòng)刺激通過給單側(cè)忽略患者被擾亂的空間知覺提供指向性的視覺運(yùn)動(dòng)輸入來促進(jìn)其更準(zhǔn)確的自我空間知覺的形成[35]。Schenk等[36]在研究中發(fā)現(xiàn),即使是大面積腦損傷的患者,其視覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)仍大部分保持完整。因此,在單側(cè)忽略患者中,全局定向的重復(fù)性視動(dòng)刺激可能為對(duì)側(cè)視覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)提供強(qiáng)調(diào)節(jié)輸入,進(jìn)而影響患者的空間注意力與知覺。

        5 結(jié)束語與展望

        視動(dòng)刺激作為一種干預(yù)單側(cè)忽略的治療手段,具有操作簡單,無創(chuàng)易執(zhí)行的優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)有一定數(shù)量的臨床研究證明其在改善聽覺忽略、視空間忽略及日常生活活動(dòng)能力方面的正向作用,且未見關(guān)于不良反應(yīng)的描述。但是,由于現(xiàn)有研究的不足,未來仍然需要更多大樣本、多中心、長隨訪周期的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證療效和安全性,并確定最佳訓(xùn)練方案。目前,國內(nèi)采用視動(dòng)刺激治療腦卒中后單側(cè)忽略的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏,相關(guān)研究也不多。因此,作者期望通過本文為從事腦卒中康復(fù)的專業(yè)人員在臨床治療和相關(guān)研究方面提供參考,助力腦卒中患者的康復(fù)。

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