趙健秋 查艷 袁靜 何珊(貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

腹膜透析(PD)具有費用低、易學、居家等優(yōu)點，特別適用于偏遠地區(qū)終末期尿毒癥患者進行腎臟替代治療[1]。PD治療須由患者或家屬操作是居家腹透的關(guān)鍵。這種由接受腹透室護士治療操作向患者或家屬自我護理的角色轉(zhuǎn)變，會因醫(yī)學知識的欠缺增加患者的心理負擔及操作上的困難，所以提升PD患者的自我護理及管理能力，讓其更加熟練掌握PD操作步驟及護理，特別是并發(fā)癥的處理，為其提高生存質(zhì)量均有重要意義[2]。情景模擬培訓是通過設(shè)置一種逼真的PD操作環(huán)境及管理系統(tǒng)，被訓練者按照訓練者的要求完成一個或一系列任務(wù)，從而達到鍛煉或考核任務(wù)目標能力的培訓方式。和傳統(tǒng)培訓方式相比，使患者更為直觀、全面地了解操作過程中可能遇到的問題及處理方法[3]。本文旨在探討情景模擬培訓對PD患者居家腹膜透析的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月我科腹透培訓中心進行居家腹透培訓的PD患者265例，隨機分為對照組(n=133)和觀察組(n=132)。對照組男91例，女42例；平均(42±13.27)歲；文化程度：高中及以上58例、初中37例、小學37 例、文盲1例；原發(fā)疾病診斷：慢性腎炎73例，糖尿病腎病24例，高血壓損害23例，梗阻性腎病12例，其它1例。觀察組男89例，女43例；平均(45±12.26)歲；文化程度：高中及以上60例、初中35例、小學36例、文盲1例；原發(fā)疾病診斷：慢性腎炎73例，糖尿病腎病24例，高血壓損害22例，梗阻性腎病1例，其它1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 根據(jù)PD患者個體差異，有針對性地用通俗易懂的培訓方式，進行連續(xù)5 d的居家腹透操作培訓，直到患者可自如操作。對照組用傳統(tǒng)培訓方式：術(shù)前通過圖文和視頻資料介紹居家腹透相關(guān)知識；術(shù)后參照腹膜透析規(guī)范化操作(SOP)講解并示范換液操作及傷口護理方法。觀察組給予常規(guī)培訓和情景模擬：布置像腹透室一樣的治療環(huán)境，包括躺椅、辦公椅，不同高度的茶幾、床頭桌、寫字臺，材質(zhì)分別為純棉、滌綸、絨線的沙發(fā)巾，無標識腹膜透析用具(藍夾子、碘伏帽、電子稱、乙醇紗布、生理鹽水、棉簽、鐵夾子)及仿真食物模具等[4]，在傳統(tǒng)培訓的基礎(chǔ)上，進行角色轉(zhuǎn)換，由受培訓者判斷并評價專職PD護士模擬的含有常見問題的居家腹透操作；然后還原角色，受培訓者模擬居家透析操作，專職PD護士進行評價及反饋，并解釋其錯誤的原因。

1.3觀察指標 隨訪1年后，采用問卷調(diào)查的形式評估相關(guān)知識知曉率，依據(jù)SOP進行操作考核，85分以上為考試合格。收集PD患者營養(yǎng)指標，包括白蛋白、前白蛋白、ALB、HB等。并且記錄患者發(fā)生并發(fā)癥情況，如腹膜炎、出口感染、導管斷裂脫出等。

2 結(jié) 果

2.1操作合格率及并發(fā)癥 觀察組PD患者腹透相關(guān)知識和操作考核合格率分別為87.5% (115/132)、84.3%(111/132)，明顯高于對照組的81.2%(108/133)、78.1%(104/133)(χ2=2.358，P<0.05)；觀察組PD患者的隨訪依從性95.5%，高于對照組的84.5%(P<0.05)。隨訪1年后，觀察組PD患者發(fā)生并發(fā)癥8例，包括腹膜炎5例、出口感染3例；對照組PD患者發(fā)生并發(fā)癥38例，包括腹膜炎21例、出口感染14例和導管斷裂及脫出3例。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率6.06%低于對照組的28.57%(P<0.05)。

2.2兩組患者營養(yǎng)狀況比較 隨訪1年后，觀察組白蛋白、前白蛋白、HB、TSF、UAC等指標均較對照組趨于正常值(t=-4.270、-2.188、-3.218、-2.714、-2.726，P<0.05)。見表1。

表1 兩組PD患者營養(yǎng)狀況比較

3 討 論

居家PD治療是一個極其復(fù)雜的過程，它包括操作者無菌觀念的建立、熟練掌握透析的操作步驟、可能出現(xiàn)的故障處理、發(fā)生并發(fā)癥的緊急處理等內(nèi)容[5]。除此之外，操作者還需要培養(yǎng)個人良好衛(wèi)生習慣，腹透室護士在PD患者的培訓中應(yīng)用資料、圖片、宣傳欄宣教等方式指導患者，然后進行反復(fù)培訓[6]。傳統(tǒng)培訓方式是一種單向式教育，它不能發(fā)揮PD患者的主觀能動性，患者盡管能基本掌握理論知識，但缺乏眼見為實及實際操作，很難理論結(jié)合實際。 而且，大多數(shù)PD患者因為疾病的折磨，又加上需要長期治療，承受著經(jīng)濟負擔及心理壓力，都會有不同程度的抑郁、焦慮等心理問題[7]。而情景模擬演示過程中為PD患者營造了一個輕松愉悅的學習環(huán)境，腹透室護士與患者形成良好的交流，PD患者把知識和操作的被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，激發(fā)了PD患者的主觀能動性，很大程度地提高了學習效果，達到事半功倍。本文結(jié)果顯示，觀察組PD患者腹透相關(guān)知識和操作考核合格率分別高于對照組患者，觀察組PD患者的隨訪依從性高于對照組，說明觀察組患者比對照組患者更有效地掌握了腹透相關(guān)知識和操作，居家治療1年后觀察組的考核合格率通過率亦遠高于對照組。在模擬情景培訓中，為了避免PD患者在出院后，因為環(huán)境的改變，從而忘記操作，所以在為期5 d的培訓中，設(shè)計類似家庭的環(huán)境，讓PD患者自行選擇用物、擺放家具，同時有利于腹透室護士判斷患者的接受能力和認知情況，及時對患者出現(xiàn)的錯誤給予糾正和解釋，使患者因地制宜地保持居家治療環(huán)境。以此來看，觀察組患者腹膜透析相關(guān)腹膜炎、出口感染的發(fā)生率都會明顯低于對照組。

PD患者因為長期腹透，會丟失大量的蛋白質(zhì)，改善患者的營養(yǎng)水平、加強腹透患者飲食護理尤為重要，我科就會發(fā)現(xiàn)患者一住院營養(yǎng)狀況就改善、一回家就惡化的現(xiàn)象，所以需要PD患者根據(jù)每日出量，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白飲食[8]。情景模擬演示過程中，觀察組通過使用高仿真食物模具的演示，能讓PD患者自行選擇飲食種類和數(shù)量、直觀地了解食物的成分含量，并且腹透室護士當場給予糾正指導，讓患者正確評估每日攝入的營養(yǎng)水平及水分。情景模擬培訓體現(xiàn)了理論與實踐操作相結(jié)合的優(yōu)越性，我們將這一方法應(yīng)用于PD患者的培訓，明顯提高了患者的居家腹膜透析質(zhì)量及培訓效果。