戴 杰，沈海林，汪 晗，董政協(xié)，朱向陽（通訊作者）

（南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 南通 226001）

近些年隨著神經(jīng)科重癥監(jiān)護室的建設(shè)，越來越多的神經(jīng)危重癥患者得到了規(guī)范化的救治。其中重癥腦梗死患者中行氣管插管、機械通氣的比例在逐年增高。針對這部分患者如何更好地處理各種并發(fā)癥，祛除不良因素，并最終提高救治存活率對臨床管理提出了很高的要求。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科術(shù)后再次氣管插管的原因包括神經(jīng)功能惡化、呼吸窘迫、癲癇發(fā)作等[1]。本文主要對神經(jīng)內(nèi)科氣管插管后的腦梗死患者預(yù)后可能的影響因素進行探討，為臨床救治提供經(jīng)驗。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2020年10月在南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室收治的氣管插管后腦梗死患者共52例，依據(jù)60 d時患者的生存狀態(tài)分為存活組（29例）與對照組（23例）。腦梗死的診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》標準[2]。排除標準：腦炎、腦出血、線粒體腦肌病、帕金森病、惡性腫瘤。

1.2 方法

分析患者的基本信息、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，包括：性別、年齡、意識、神經(jīng)功能評分、氣管插管時間、入院后首次血常規(guī)、血生化、血清降鈣素原、頭顱CT、MRI等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩樣本t檢驗；呈偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，用成組兩樣本秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。回歸分析采用Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

存活組患者的年齡、血清腦利鈉肽、肌酐、并發(fā)癥數(shù)量、出院時NIHSS評分、腦干受累、腦疝百分比均低于對照組；住院時間、插管時間均長于對照組；拔管前激素使用、氣管切開、多重耐藥菌感染、拔管成功百分比均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間其他變量的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 早期預(yù)后的影響因素

對兩組患者的多因素Cox回歸分析顯示，患者年齡、出院時NIHSS評分、氣管插管時間、并發(fā)癥的數(shù)量對生存時間有影響（P＜0.05）；其他變量對生存時間無影響（P＞0.05），見表2。

表2 早期預(yù)后的影響因素多因素Cox比例風(fēng)險模型分析結(jié)果

3.討論

近年的研究顯示老年患者的腦梗死體積常更大，可能與其腦組織對于缺血的耐受性下降，對再灌注性損傷的敏感性增強有關(guān)[3-5]。發(fā)現(xiàn)存活組與對照組患者的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）；Cox回歸分析顯示低齡是患者生存時間長的保護因素（P=0.034）。

神經(jīng)內(nèi)科的危重癥患者多數(shù)是嚴重腦卒中合并肺部感染、呼吸衰竭，此類患者易出現(xiàn)咳嗽反射減弱甚至消失，氣道保護能力差，氣管導(dǎo)管留置時間多偏長，拔管較困難，其中部分拔管后可出現(xiàn)嚴重的氣道痙攣或狹窄。Murat和Yilmaz[6]研究發(fā)現(xiàn)氣管插管時間超過48 h（P=0.016）的成人患者更有可能發(fā)生氣道狹窄。本文發(fā)現(xiàn)與對照組相比，存活組患者的插管時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；存活組患者拔管后發(fā)生喉痙攣的例數(shù)增加，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Cox回歸分析，氣管插管時間長是患者生存時間長的保護因素（P=0.005），分析原因可能與氣管導(dǎo)管留置時間長，往往意味著患者生命體征穩(wěn)定的時間延長，救治存活的希望增大。

肺部感染是腦卒中后常見的并發(fā)癥，Etienne等[7]研究發(fā)現(xiàn)卒中后肺炎與ICU死亡率無關(guān)，但與ICU住院時間增加有關(guān)。Patel等[8]研究發(fā)現(xiàn)機械通氣與留置鼻胃管是卒中后肺炎的重要危險因素。本文發(fā)現(xiàn)與對照組相比，存活組患者的肺部感染等并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046），但合并耐藥菌感染的例數(shù)明顯增多，差異同樣有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），分析原因可能與院內(nèi)感染相關(guān)；Cox回歸分析顯示，并發(fā)癥的數(shù)量少是患者生存時間長的保護因素（P=0.041）。

一項針對血管內(nèi)血栓機械切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)腦梗死評分較高是90 d內(nèi)與功能獨立性顯著相關(guān)的唯一因素[9]。戴杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)基線NIHSS評分低是后循環(huán)腦梗死患者聯(lián)合抗血小板治療預(yù)后良好的獨立預(yù)測因素。本文中納入患者的基線NIHSS評分、GCS評分其組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），但與對照組相比，存活組患者的出院時NIHSS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；Cox回歸分析顯示出院時NIHSS評分高是患者生存時間短的危險因素（P=0.040）。

綜上所述，低齡、氣管插管時間長、并發(fā)癥少是氣管插管后重癥腦梗死患者生存時間長的保護因素，而出院時NIHSS評分高是患者生存時間短的危險因素。同時，本樣本量較小，存在一定的不足，需要增加樣本量，納入更多的混雜因素進一步來驗證。