顧一帆 陳紅錦

摘要： 肛瘺是肛腸科臨床難治疾病之一。對于肛瘺的診治，朱秉宜教授認為首先應(yīng)當明確病因病機，在此基礎(chǔ)上進行對癥治療，朱老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗擬方“四黃清毒湯”內(nèi)服、“痔瘺熏洗方”外用熏洗，以達到內(nèi)外兼治、標本同治的目的。手術(shù)方面朱老提倡活用掛線療法，術(shù)后重視創(chuàng)面處理及緊線拆線時機，在臨床上取得了較好的療效。

關(guān)鍵詞： 肛瘺;病因病機;中醫(yī)藥療法;經(jīng)驗;朱秉宜

中圖分類號：R657.1+6?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）08-0001-03

肛瘺是指直腸或肛管與肛門周圍皮膚之間形成的病理性管道，是肛腸疾病中發(fā)病率較高、也是治療難度較大的疾病之一。朱秉宜教授是江蘇省名中醫(yī)、全國著名肛腸專家、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證六十余載，臨床經(jīng)驗豐富，擅長治療各種肛腸科疑難雜癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將朱老診治肛瘺的經(jīng)驗介紹如下。

1 明確病因病機

肛瘺的中醫(yī)病因復(fù)雜，主要有以下幾類：（1）飲食辛辣或肥甘厚味、便秘、房勞過度。（2）外感六淫。（3）痔、裂久而不愈。（4）肛癰潰后所致。朱老總結(jié)外因多為感受濕熱外邪，蘊結(jié)于肛門而成膿破潰成瘺;內(nèi)因多為飲食不節(jié)引起濕熱內(nèi)生，或因肺脾腎虧損，濕熱趁虛流注肛門。所以臨床診治首先應(yīng)分辨病因病機，審證求因、審因論治，方能取得最佳療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肛瘺的發(fā)生與肛腺感染、外傷、炎癥性腸病等有關(guān)，目前國內(nèi)外公認的學(xué)說是“肛腺感染學(xué)說”，認為肛瘺多為肛腺感染形成肛門周圍膿腫后的一種發(fā)展結(jié)果。臨床統(tǒng)計顯示因肛腺感染導(dǎo)致的肛瘺占80%～90%[2]。肛瘺須明確診斷和全面評估，目前臨床應(yīng)用較多的肛瘺輔助檢查方法為直腸腔內(nèi)超聲和核磁共振檢查。磁共振能清晰顯示瘺管結(jié)構(gòu)、肛瘺內(nèi)口位置、主管及支管走向，是目前最適合肛瘺診斷的影像學(xué)檢查[3]。此外，除了普通腺源性肛瘺外，還有克羅恩病性、結(jié)核性、梅毒性肛瘺、癌性肛瘺等。朱老認為肛瘺應(yīng)基于患者的病史、全身情況及輔助檢查，明確病因后再對癥治療，對于一些特異性肛瘺，我們需積極進行原發(fā)病治療。肛瘺精準診斷，對保證手術(shù)治療效果、減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義，若是診斷不清，盲目手術(shù)，則可能導(dǎo)致肛瘺經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，甚至損傷括約肌而影響肛門功能，造成嚴重不良后果。

2 提倡內(nèi)外兼治

朱秉宜教授在肛瘺的臨床診治中提倡內(nèi)外同治，以外治為主，內(nèi)治為輔。內(nèi)治法主要根據(jù)肛瘺的病程長短及臨床證候分辨陰陽虛實，辨證施治，治療則以“消、托、補”三法為基本原則[5]，祛邪不忘扶正，攻補兼施。朱老認為肛瘺病初多以濕熱之邪為主，治當清熱利濕解毒，自擬四黃清毒湯，基本方藥組成為黃芩、黃連、黃柏清熱解毒燥濕，輔以大黃瀉熱通腑，銀花、連翹、紫花地丁清熱解毒，丹皮、赤芍、當歸活血化瘀，枳殼行氣導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥。待疾病發(fā)展至中后期，正氣已虛而濕熱留戀，治以扶正脫毒，方選托里消毒散加減，常用藥物有黃芪、銀花、連翹、白芷、白術(shù)、茯苓、川芎、當歸等。

外治法是外科所獨具特色的治療方法，隨著時代進步而不斷改良與發(fā)展，朱老在前輩外治法的基礎(chǔ)上，用于肛瘺的外治法主要有以下3種：（1）熏洗法。朱老自擬痔瘺熏洗方，主要組成方藥有荔枝草、魚腥草、大黃、五倍子、虎杖。其中荔枝草為主藥，清熱消腫止痛，輔以魚腥草、大黃、虎杖加強清熱解毒之功，大黃與虎杖亦兼活血之效，五倍子收斂止血。采用先熏后洗的方法，以起到疏通腠理、清熱解毒、活血消腫之功，適用于術(shù)前或術(shù)后局部治療。（2）外敷法。對于肛瘺急性期，有明顯腫痛癥狀的患者，可將黃金膏等藥膏涂抹于患病部位，以達到消腫止痛的療效[6]。對于肛瘺久不收口、久不生肌的患者，則可使用生肌散等去腐生肌藥以促進瘺管愈合。此外，本院制劑黃芩油膏為黃芩提取物制得，黃芩性味苦寒，有清熱燥濕，瀉火解毒、消腫止痛之功效。臨床藥理顯示，黃芩具有抑制或殺滅細菌和病毒的作用，在體外對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均有不同程度的抑制作用[7]。（3）手術(shù)。手術(shù)是治愈肛瘺的最佳方法，《五十二病方》中云：“絜以小繩，剖以刀”，記載了我國最早的肛瘺手術(shù)方式：瘺管切除術(shù)。隨著時間的推移和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肛瘺的手術(shù)治療方式有了諸多進展，目前常用的手術(shù)方式還有肛瘺切開術(shù)、肛瘺掛線術(shù)、瘺管結(jié)扎術(shù)、肛瘺栓等。朱老認為，無論使用何種術(shù)式，肛瘺手術(shù)都應(yīng)遵循保護括約肌功能、徹底清除瘺管的原則，手術(shù)成功的關(guān)鍵則是正確確定內(nèi)口和盡可能少地切斷括約肌。

3 活用掛線療法

掛線法是肛瘺治療史上的重大進步，起源于明代，沿用至今。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中引用《永類鈐方》關(guān)于肛瘺掛線術(shù)的記載：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛垂懸，取速效。藥線日下，腸肌隨長，僻處既補，水逐腸外，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消，七日間臟全如舊，譬筑堤決防水，既歸漕，堤流俱凋有何泛濫，脫線日期，在瘡遠近，或旬日半月，不出二旬，線既過肛，如錘脫落，以藥生肌，百治百效”。經(jīng)過古今臨床學(xué)者的不斷改進與創(chuàng)新，肛瘺掛線術(shù)的手術(shù)操作及術(shù)后處理愈發(fā)成熟，朱老認為，掛線療法是目前使用較多的肛腸科中醫(yī)特色療法，其最大的優(yōu)點在于既能治愈肛瘺，又可充分保護括約肌功能，在臨床上應(yīng)當靈活使用掛線療法，經(jīng)驗與創(chuàng)新相結(jié)合，方能得到最佳療效。例如對于經(jīng)括約肌型肛瘺，將瘺管所經(jīng)過的內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部切開后，用橡皮筋對外括約肌淺部及深部行勒割掛線，緩慢切開括約肌;對于支管或殘余腔，反復(fù)搔刮后可與主切口之間松弛掛線，行對口引流;而對于一些特殊疾病引起的肛瘺，如克羅恩病、AIDS等，通常考慮行長期的掛線引流，從而減少膿腫反復(fù)發(fā)作的可能。而目前使用勒割掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺雖然可以提高治愈率，但仍不可避免會對肛門功能造成一定損傷，且患者疼痛較劇[8]。故朱老提倡，臨床醫(yī)生如充分掌握虛掛線技術(shù)，可考慮選擇掛線而不緊線的手術(shù)方式，通過內(nèi)口移位、降低內(nèi)口處壓力來治療肛瘺，配合對外口及支管的對口引流，從而減少對肌肉及組織的損傷。朱師認為，臨床上使用掛線法治療肛瘺應(yīng)當視不同情況而定，靈活變通，敢于改良創(chuàng)新，最終達到在保護肛門功能基礎(chǔ)上治愈肛瘺的目的。

4 重視術(shù)后處理

手術(shù)是治療肛瘺最重要的環(huán)節(jié)，但即使手術(shù)順利完成，術(shù)后的處理亦不可忽視。朱老認為肛瘺術(shù)后應(yīng)當注意以下3個方面：（1）辨證用藥。有研究表明，術(shù)后使用中藥可有效減少炎性滲出，起到緩解疼痛、促進肉芽生長等作用[9]。朱老通常根據(jù)患者病情進行辨證論治，給予中藥口服進行全身調(diào)理，輔以中藥熏洗改善局部癥狀，以達到內(nèi)外兼治的目的。（2）常規(guī)換藥。朱師常說：“肛瘺治療，三分手術(shù)、七分換藥”，可見朱秉宜教授對術(shù)后換藥極為重視。在換藥過程中，除常規(guī)消毒外，我們可以觀察傷口每日愈合情況，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。對于放射狀通向肛內(nèi)的切口及搔刮后的管腔，換藥時應(yīng)將黃芩油紗布填塞至創(chuàng)面底部，不僅可以幫助引流，還能防止假性愈合的發(fā)生，紗布上的藥物更能起到加速創(chuàng)面愈合、縮短療程作用[10]。（3）把握緊線、拆線時間。行勒割掛線的患者，如肛腸環(huán)已纖維化，可于術(shù)后一周左右完全勒斷;對于肛腸環(huán)尚未明顯僵硬的患者，一般在術(shù)后兩周左右緊線為宜。如緊線過早，此時肛管直腸環(huán)尚未纖維化，有可能導(dǎo)致肌肉損傷，從而造成肛門失禁等不良后果。對于虛掛線或?qū)谝鞯钠そ?，一般在管腔管徑略大于皮筋直徑時拆除為宜，如果移除過早，管腔較大，則可能因糞便、分泌物等進入導(dǎo)致感染;拆線過遲，皮筋的異物刺激作用會使管腔嚴重纖維化，從而導(dǎo)致愈合困難。

5 小結(jié)

肛瘺是肛腸科臨床常見疾病及難治疾病之一，??? 朱秉宜教授從醫(yī)數(shù)十載，在行醫(yī)過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，既注重傳統(tǒng)治療方法的傳承，又不忽略創(chuàng)新的重要性，對于肛瘺的診治有著非常豐富的經(jīng)驗及專業(yè)的見解。在明確病因病機的基礎(chǔ)上進行辯證分析，以外治法為主，熏洗法、外敷法改善局部癥狀，靈活運用掛線療法根治肛瘺，結(jié)合內(nèi)治法攻補兼施。此外，肛瘺的術(shù)后處理亦十分重要，用藥、換藥、緊線等都需要臨床醫(yī)生重視。只有認真完善治療過程中的每一步，方能達到治愈肛瘺、降低復(fù)發(fā)率、保護肛門功能的目的。

參考文獻：

[1]Jon D.Vogel，Eric K.Johnson，Arden M.Morris，et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess，F(xiàn)istula-in-Ano，and Rectovaginal Fistula[J].Diseases of the Colon & Rectum，2016，59（12）：1117-1133.

[2]金黑鷹，章蓓.實用肛腸病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015：122.

[3]Pyeong Hwa Kim，Seong Ho Park，Kiok Jin，et al. Supplementary Anal Imaging by Magnetic Resonance Enterography in Patients with Crohns Disease Not Suspected of Having Perianal Fistulas[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology，2020，18（2）：415-423.

[4]韋勇.肛瘺的治療進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（96）：94-96.

[5]石榮，舒郁平，黃娟.中醫(yī)促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合研究進展[J].北京中醫(yī)藥，2017，36（4）：379-381.

[6]田力，安超.肛瘺的診斷及中醫(yī)治療研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2016，31（6）：795-798.

[7]鄭勇鳳，王佳婧，傅超美，等.黃芩的化學(xué)成分與藥理作用研究進展[J].中成藥，2016，38（1）：141-147.

[8]林家威，黃順榮，馮澤榮.肛瘺手術(shù)治療的研究進展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2015，8（4）：375-378.

[9]徐向，王琛，陸金根.中藥治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的機制研究進展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，26（12）：167-170.

[10]朱麗華.黃芩油紗條在肛瘺術(shù)后換藥作用的療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（20）：4-5.

（收稿日期：2021-01-25）