李占忠

（昌樂(lè)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濰坊 262400）

高血壓腦出血（HICH）是因長(zhǎng)期高血壓引起腦小動(dòng)脈管壁變性、缺血、壞死、微小動(dòng)脈瘤形成等病理變化[1]，在這基礎(chǔ)上，當(dāng)血壓急劇上升時(shí)，這些小血管破裂出血，引起腦出血[2]。相對(duì)而言，男性比女性發(fā)病率更高，是非常嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥[3]，好發(fā)于中、老年人，然而，近年來(lái)有資料顯示，年輕人的發(fā)病率也在不斷上升[4]。搶救HICH患者關(guān)鍵在于對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行及時(shí)降低，減輕顱內(nèi)血腫對(duì)周邊無(wú)異常腦組織的壓迫作用[5]。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)為臨床上治療HICH以往實(shí)施的主要方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者在術(shù)后康復(fù)緩慢[6]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上治療HICH采取微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)成為了重要方法[7]，且臨床療效比較理想，然而此術(shù)也很難除去所有血腫，殘余血腫仍會(huì)造成炎性反應(yīng)和局部水腫，也許對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不好的結(jié)果[8]。有資料顯示，患者在術(shù)后進(jìn)行尿激酶溶解的治療，能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使血腫能夠液化引流，快速吸收，減少病程[9]。本次研究對(duì)象納入2019年8月至2020年9月在我院接受治療的 HICH患者86例，探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療基底核區(qū)HICH的應(yīng)用效果及對(duì)神經(jīng)功能、預(yù)后的影響，目的在于能夠更好地進(jìn)行臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象納入2019年8月至2020年9月在我院接受治療的 HICH患者86例，男51例，女35例；年齡43～66歲，平均（60.90±5.10）歲；6～17年的高血壓史；32～49 mL的顱內(nèi)出血量；20.2～25.5 kg/m2的體質(zhì)量指數(shù)；148.5～185.4 mm Hg的收縮壓；94.8～118.6 mm Hg舒張壓。結(jié)合不同的治療法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)比兩組的年齡、性別等基本資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組住院后都接受常規(guī)治療，如吸氧、調(diào)節(jié)血壓和酸堿失衡、脫水降顱壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等。并且對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)格觀察，完成術(shù)前有關(guān)檢查。觀察組接受微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療：術(shù)前進(jìn)行CT掃描頭顱確保血腫最大程度顯露，取中心為顱表穿刺點(diǎn)，避開(kāi)大血管和重要功能區(qū)，將顱表穿刺點(diǎn)與最大層血腫中心的距離進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)用長(zhǎng)度適合一次性YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針；手術(shù)都在住院后統(tǒng)一由同組醫(yī)師12 h內(nèi)完成。采取2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，使患者處于仰臥位，頭顱向健康側(cè)傾斜，把鉆芯插入穿刺針進(jìn)行固定，沿著穿刺點(diǎn)垂直或平行矢狀面鉆進(jìn)，鉆穿顱骨后采取塑料針芯代替金屬內(nèi)芯，等穿刺針穿刺血腫腔完成后，插入軟性多側(cè)孔硅膠管，固定引流管在頭皮下3 cm處慢慢抽吸[10]。一般情況下，第一次吸出總出血量的1/3，再將0.9%氯化鈉注射液注入血腫穿刺針內(nèi)，沖洗直到清亮，三通閥位置接引流袋。術(shù)后12 h，將30 000 U注射用尿激酶溶于4 mL 0.9%氯化鈉注射液中，注入血腫腔，引流管關(guān)閉4 h后打開(kāi)，每日2～3次，間隔時(shí)間為6 h。治療中對(duì)頭顱CT狀況應(yīng)及時(shí)復(fù)查，并結(jié)合復(fù)查結(jié)果將引流管留置深度進(jìn)行調(diào)整，引流7 d后取出引流管。術(shù)后使用抗高血壓藥物穩(wěn)定血壓，在降顱壓必須時(shí)還可聯(lián)合甘露醇和呋塞米等脫水藥，降低出現(xiàn)再出血和腦水腫概率[11]；對(duì)照組接受傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)法：全身麻醉進(jìn)行氣管插管，患者仰臥位，頭向健康側(cè)傾斜。顳部做馬蹄形切口3～5 cm，硬膜常規(guī)切開(kāi)，在顳上回或顳中回作3 cm皮質(zhì)切口，電凝止血后，用抽吸法將血凝塊完全清除[12]。并且將引流管置入血腫腔中，取出骨瓣，術(shù)后引流連續(xù)3～5 d。術(shù)后的處理法與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的臨床療效；對(duì)比兩組的并發(fā)癥狀況；對(duì)比兩組的生活能力[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理。計(jì)量資料用（）來(lái)表示，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的臨床療效 觀察組的總有效率為88.37%，對(duì)照組的總有效率為60.47%，觀察組明顯比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組的治療效果

2.2 對(duì)比兩組的并發(fā)癥狀況 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.23%，對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為53.49%，觀察組明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組的并發(fā)癥狀況

2.3 對(duì)比兩組的生活能力 兩組治療前生活能力評(píng)分相對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組經(jīng)治療后生活能力評(píng)分都比治療前高，且觀察組明顯比對(duì)照組高（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組的生活能力（分，）

表3 對(duì)比兩組的生活能力（分，）

3 討 論

在腦血管疾病中HICH發(fā)病率居第二位[14]，但病死率卻居腦血管疾病之首[15]。臨床資料顯示，HICH 患者大多有顱內(nèi)壓增高狀況，主要是由于血腫占位效應(yīng)、腦脊液循環(huán)障礙和繼發(fā)性腦水腫引起急性梗阻性腦積水[16]。造成患者死亡的重要因素是顱內(nèi)壓升高，也是出血后引起血壓連續(xù)上升主要因素[17]。過(guò)去對(duì)血腫量大于或者等于30 mL的HICH患者一般實(shí)施手術(shù)治療[18]，目的是除去血腫，降低血腫對(duì)腦組織的壓力，對(duì)腦部血流動(dòng)力學(xué)的改善，緩解危及生命的腦疝，盡量降低后遺癥的產(chǎn)生[19]。

以往HICH以開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)為主，此術(shù)視野開(kāi)闊，術(shù)后再出血率低[20]；但創(chuàng)傷大，特別是老年患者，機(jī)體和器官功能的代償能力差，風(fēng)險(xiǎn)大；與此同時(shí)，術(shù)中可能刺激到腦血管，造成繼發(fā)性神經(jīng)損傷[21]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上治療HICH采取微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)、保護(hù)腦組織效果佳、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)成為了重要方法[22]，且臨床療效比較理想，然而此術(shù)也很難除去所有血腫，殘余血腫仍會(huì)造成炎性反應(yīng)和局部水腫，也許對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不好的結(jié)果[23]。近年有研究資料表示，患者在術(shù)后進(jìn)行尿激酶溶解的治療，能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使血腫能夠液化引流，快速吸收，減少病程[24]。尿激酶是一種從人的尿液或腎臟培養(yǎng)液中提取的蛋白酶，為一種非選擇性纖溶酶原激活劑，能激活血液中的纖維蛋白酶原，快速消耗血腫中的纖維蛋白原，溶解血腫[25]；單纖維蛋白酶原能進(jìn)一步降解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，促使溶栓，還有助神經(jīng)功能的恢復(fù)[26-31]。

本次結(jié)果顯示：觀察組的總有效率為88.37%，對(duì)照組的總有效率為60.47%，觀察組明顯比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.23%，對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為53.49%，觀察組明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前生活能力評(píng)分相對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組經(jīng)治療后生活能力評(píng)分都比治療前高，且觀察組明顯比對(duì)照組高（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)以上數(shù)據(jù)我們可以發(fā)現(xiàn)，觀察組基底核區(qū)HICH患者采用的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療，能夠提升臨床治療效果，并且促進(jìn)患者的日常生活能力的康復(fù)，降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶溶解治療基底核區(qū)HICH能夠使臨床治療效果提高，促進(jìn)恢復(fù)患者的日常生活能力，減少并發(fā)癥。