李丹

耐多藥肺結(jié)核病是結(jié)核病控制治療中比較困難的問題之一,多是由細(xì)菌學(xué)、臨床規(guī)劃不科學(xué)引起［1］,耐多藥肺結(jié)核病患者帶菌時間長,治療時間長,在治療期間傳染給其他人的風(fēng)險較大。以往治療方式比較單一,采用全身化療,治療效果不佳,病情容易反復(fù)。有研究指出耐多藥肺結(jié)核病在全身化療基礎(chǔ)上,聯(lián)合顯微鏡介導(dǎo)治療［2］,局部給藥,能夠提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本中心2019 年7 月～2020 年1 月耐多藥肺結(jié)核病患者96 例為研究對象,男53 例,女43 例,年齡18～49 歲,隨機(jī)分為觀察組和對照組,各48 例。觀察組女22 例,男26 例；平均年齡(39.5±4.2)歲。對照組女23 例,男25 例；平均年齡(41.3±4.8)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：病史6 月～3 年不等,均有多種抗結(jié)核藥物治療史,心電圖檢查正常,X 線和CT 診斷顯示肺部空洞型結(jié)合病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性消化系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭、合并糖尿病、妊娠期、艾滋病病毒(HIV)陽性、自身免疫性疾病患者。

1.2 方法 兩組患者均采取全身化療,化療方案選擇2DVThAL/7-10DVTh 治療方案,口服0.3 g 對氨基水楊酸異煙肼片,3 次/d；口服0.2 g 左氧氟沙星,2 次/d；口服0.45～0.60 g 利福噴丁,2 次/d；注射0.4 g 丁胺卡那,1 次/d。

觀察組患者在全身化療基礎(chǔ)上采取纖維支氣管鏡局部給藥,根據(jù)X 線正側(cè)位和胸部CT 片,確定病灶范圍以及亞段支氣管等,常規(guī)纖維支氣管鏡檢查,盡量清除病灶分泌物,脫落壞死組織,去除結(jié)節(jié)、肉芽腫等,保持病灶位置位于最低體位,導(dǎo)管向前推進(jìn)5～8 cm,反復(fù)沖洗和抽吸。分泌物多粘稠,采用10 ml 生理鹽水沖洗治療,局部注射0.1 g 異煙肼+0.1 g 左氧氟沙星(安徽新世紀(jì)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000369)+0.2 g阿米卡星(Amikacin Sulfate and Sodium Chloride Injection,國藥準(zhǔn)字H19990323)+0.15 g 利福噴丁,拔出退鏡。治療后30 min 保持患側(cè)臥位,保證病灶區(qū)域位于最低位。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療3、6、9 個月痰菌轉(zhuǎn)陰情況。兩組患者均治療9 個月,分別在患者治療3、6、9 個月對兩組患者治療效果進(jìn)行分析。檢測痰菌,強(qiáng)化治療階段,定期進(jìn)行痰菌涂片檢查,1 次/d,并開展1 次痰培養(yǎng)+藥敏試驗；鞏固治療階段,定期進(jìn)行痰涂片,1 次/個月。對患者進(jìn)行胸片CT 檢查,強(qiáng)化治療階段,檢查頻率為1 次/個月；鞏固治療階段為每3 個月1 次。治療中檢查患者肝腎功能,強(qiáng)化治療階段,檢查1 次/個月；鞏固治療階段,檢查頻率為每2 個月1 次。痰菌轉(zhuǎn)陰：痰菌涂片陰性連續(xù)至少3 次。

比較兩組治療9 個月后臨床癥狀消失情況,臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等。

比較兩組3、6、9 個月病灶吸收和空洞閉合縮小情況,病灶吸收判定標(biāo)準(zhǔn)：顯著吸收：胸片檢查發(fā)現(xiàn)病灶吸收＞1/2；吸收：胸片檢查發(fā)現(xiàn)病灶吸收≤1/2；不變：胸片檢查病灶改變不顯著。病灶吸收=(顯著吸收+吸收)/總例數(shù)×100%。閉合：空洞閉合；縮?。嚎斩纯s?。?/2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療3、6、9 個月痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較 觀察組患者治療3、6、9 個月痰菌轉(zhuǎn)陰率分別為64.6%(31/48)、81.3%(39/48)、87.5%(42/48),均顯著高于對照組的33.3%(16/48)、52.1%(25/48)、58.3%(28/48),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療9 個月后臨床癥狀消失情況比較 觀察組患者治療9 個月后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難癥狀消失率均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療9 個月后臨床癥狀消失情況比較 ［n(%)］

2.3 兩組治療3、6、9 個月病灶吸收及空洞閉合縮小情況比較 觀察組患者治療3、6、9 個月病灶吸收率和空洞閉合縮小率均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療3、6、9 個月病灶吸收及空洞閉合縮小情況比較 ［n(%)］

3 討論

隨著社會人口流動性的增大,耐多藥肺結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸提高的趨勢,主要誘發(fā)因素為藥物使用不合理,在結(jié)核病治療中,耐多藥結(jié)核桿菌仍然是治療難點和重點［3-5］。大部分耐多藥結(jié)核病患者合并存在空洞,部分患者存在多發(fā)空洞,局部分枝桿菌數(shù)量很多［5］,在治療中發(fā)現(xiàn),常規(guī)治療抑菌濃度比較低,很難以達(dá)到治療效果,而且病程較長,患者治療中容易出現(xiàn)反復(fù)感染情況,周圍血管分泌較少,血運不良,常規(guī)藥物治療難以達(dá)到相應(yīng)的部位［6］,研究采用何種治療方法提高治療效果,對患者治療有重要現(xiàn)實意義。在本組研究中主要分析耐多藥肺結(jié)核病采取纖維支氣管鏡局部給藥配合全身化療的效果,患者病程長,病理改變,纖維增生,血管吸收,病灶部位還會出現(xiàn)黏膜充血水腫情況,分泌物增多。以往研究采用全身化療,效果非常有限,單純化療,藥物難以達(dá)到病灶區(qū)域,藥物殺滅結(jié)核桿菌效果非常有限。采取纖維支氣管鏡局部給藥方式,能夠促進(jìn)藥物濃度的提高,有研究指出病灶局部血藥濃度是全身化療藥物濃度20 倍以上［7］,尤其是氟喹諾酮類藥物,穿透黏膜性質(zhì)強(qiáng),與結(jié)核桿菌結(jié)合,達(dá)到殺菌作用,提高轉(zhuǎn)陰率。插入纖維支氣管鏡充分吸引,能夠有效清除分泌物,解除阻塞,使壞死組織脫落,促進(jìn)空洞閉合,同時也能夠清除細(xì)菌和毒素,促進(jìn)組織修復(fù)。

不少研究指出,與單純?nèi)砘熛啾?聯(lián)合纖維支氣管鏡局部給藥能夠促進(jìn)治療效果的提高,具有較高的安全性［8］。本研究結(jié)果表明,纖維氣管鏡局部給藥配合全身化療能夠促進(jìn)治療效果的提高,治療效果明顯,安全性高。這可能是因為纖維支氣管鏡治療能夠充分清除病灶區(qū)域的分泌物,解除血管堵塞,改善引流情況,促進(jìn)組織的生長修復(fù)［9］?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),不同支氣管黏膜藥物吸收能力都存在一定的差異,肺泡毛細(xì)血管屬于吸收藥物最強(qiáng)的黏膜,有研究發(fā)現(xiàn)肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞表面吸收藥物能力較高,能夠?qū)⑩c離子轉(zhuǎn)移到基底側(cè),得到有效的氣體交換,肺泡中注射藥液后,在短時間內(nèi)肺泡能夠主動吸收藥液,不會引起液體潴留。采用纖維支氣管鏡局部給藥治療,能夠保證藥物直接打到病灶區(qū)域,進(jìn)而提高病變區(qū)域藥物濃度,提高治療效果。耐多藥肺結(jié)核病在采取纖維支氣管鏡治療中需要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,避免患者出現(xiàn)咳血、氣胸等并發(fā)癥,在治療中,保持患側(cè)臥位,保證病灶處于最低體位［10］,局部藥物注射中,需要在電視監(jiān)視下操作,保證藥液不出現(xiàn)返流情況,拔出纖維支氣管鏡后需要保持患側(cè)臥位一段時間。

綜上所述,采取纖維支氣管鏡局部給藥配合全身化療治療耐多藥肺結(jié)核病效果明確,安全性高,具有使用價值。