王彥 劉錦波 呂正祥

股骨粗隆間骨折為老年人髖部十分普遍的一種骨折狀況,尤其是高齡骨質(zhì)疏松患者。對于老年患者來說,這種骨折1 年內(nèi)的死亡率為15%～20%［1］。隨著人口老齡化現(xiàn)象的持續(xù)深化,老年人的數(shù)量在不斷上升,此類骨折出現(xiàn)率也在不斷上升。其發(fā)病理由往往是因老年人的基礎(chǔ)疾病多,肢體不太靈便,加之老年人骨質(zhì)流失致骨質(zhì)疏松的影響,單純的外部應(yīng)力影響便可帶來骨折,它對老年人的身體素質(zhì)與生活品質(zhì)有著極大的影響［2］。早期積極手術(shù)治療予以穩(wěn)定、有效干預(yù)能夠顯著減少相關(guān)癥狀與殘疾的出現(xiàn),提升生活品質(zhì),所以只要患者的身體狀況可以耐受,就應(yīng)該盡可能實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定方式經(jīng)過多年的發(fā)展,目前防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折已被廣泛認(rèn)可并采用［3,4］。本文通過觀察常州市中醫(yī)醫(yī)院2016 年1 月～2020 年1 月收治的80 例高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者作為研究對象?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月～2020 年1 月常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的80 例行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者,隨機(jī)分為A 組與B 組,各40 例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前平均住院時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；發(fā)病2周內(nèi)的新鮮骨折；骨密度＜-0.25 D 的骨質(zhì)疏松患者；患者接受并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；多發(fā)骨折患者；合并有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤病患者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn),審批號2016-035。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 主要器械 15050-999 伽瑪髓內(nèi)釘器械Ⅱ型PFNA(GAMMAⅡIntramedullary Nail,PFNA)由華森醫(yī)療公司提供。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在住院后改進(jìn)圍手術(shù)期檢測,28 例存在并發(fā)癥(如心血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病)者術(shù)前都主動診治與處理一般疾病。限定所有入組患者均在傷后7～10 d 實(shí)施手術(shù)。

1.2.3 術(shù)中操作 A 組手術(shù)中股骨粗隆部擴(kuò)髓,B 組手術(shù)中股骨粗隆部不擴(kuò)髓。

1.2.3.1 A 組 使用常規(guī)PFNA 手術(shù)方法。患者麻醉滿意后,骨科牽引床牽引復(fù)位,在大粗隆頂點(diǎn)向近端延伸一約5 cm 切口,暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),開口器開口,打入導(dǎo)針,沿導(dǎo)針行近端限定擴(kuò)髓器擴(kuò)髓,插入主釘置于適當(dāng)位置,打入螺旋刀片,C 臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后固定刀片,然后置入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.2.3.2 B 組 不使用開口器開口,直接在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)打入導(dǎo)針。導(dǎo)針在髓腔內(nèi)滑動會有粗糙的摩擦感。C 臂機(jī)透視滿意后,直接沿導(dǎo)針插入主釘。多數(shù)高齡粗隆間骨折患者其頂點(diǎn)已碎裂,可直接插入。若頂點(diǎn)無碎裂的患者,將主釘頂住大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)快速來回旋轉(zhuǎn)數(shù)下后即可破開骨皮質(zhì)插入,見圖1。其后步驟與A 組相同。

圖1 PFNA 術(shù)中影像

1.2.4 術(shù)后處理 兩組患者均常規(guī)在術(shù)前30 min 使用抗生素1 次,術(shù)后使用抗凝藥物預(yù)防血栓。術(shù)后第二天開始下肢等長肌肉收縮等功能鍛煉,術(shù)后3 d 開始被動活動并攝片。術(shù)后1～2 周在助行器輔助下下床行部分負(fù)重功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)。術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、股骨粗隆松質(zhì)骨丟失量、C 臂機(jī)透視次數(shù)。術(shù)后指標(biāo)包括骨折愈合時(shí)間、Harris 評分。其中松質(zhì)骨提取方法為將近端限定擴(kuò)髓器上殘余的骨組織收集后放入1 ml 注射器中測量［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 B 組手術(shù)時(shí)間短于A 組,術(shù)中出血量、股骨粗隆松質(zhì)骨丟失量、C 臂機(jī)透視次數(shù)均少于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較()

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較()

注：與A 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、Harris 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較()

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較()

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

隨著健康中國戰(zhàn)略的全面實(shí)施,中國人人均壽命逐步增加,人口老齡化問題日益凸顯,老年人占總?cè)丝诒壤该蜕仙?老年股骨粗隆間骨折出現(xiàn)率也在持續(xù)上升,這類患者的1 年內(nèi)死亡率為15%～20%,重點(diǎn)原因是骨折長期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等其他癥狀伴有或不伴有骨折疾病惡化［6,7］。因此,及時(shí)管理骨折伴隨疾病的惡化與高效規(guī)避長期臥床伴隨癥狀的出現(xiàn)為老年股骨粗隆間骨折痊愈的重點(diǎn)［8］。以往的非手術(shù)診治方式如長時(shí)間臥床牽引等,已慢慢不再作為首選使用,早期手術(shù)治療干預(yù)已被醫(yī)患雙方所接納［9,10］。利用手術(shù)能有效減少有關(guān)癥狀的出現(xiàn),讓患者可以盡早下床活動,提升老年人在生活上的自信,減少家人陪護(hù)的壓力,充分改善生活質(zhì)量。PFNA手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)較其他內(nèi)固定術(shù)低［11］,為目前廣泛使用治療老年股骨粗隆間骨折的方法之一［12］。絕大部分老年股骨粗隆間骨折患者,由于骨質(zhì)疏松的影響,其大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨皮質(zhì)特別敏感,同時(shí)粗隆部骨折基本上都是粉碎的,不用近距離界定擴(kuò)髓器擴(kuò)孔,同時(shí)近距離擴(kuò)髓器由于直徑相對更大,對粗隆位置的骨質(zhì)破壞更大,擴(kuò)髓還容易損壞臀中肌大粗隆止點(diǎn),使術(shù)后髖部出現(xiàn)痛感,同時(shí)在退出擴(kuò)髓器時(shí)經(jīng)常會帶出各種松質(zhì)骨,這也容易導(dǎo)致術(shù)后骨折康復(fù)緩慢,極易使骨折繼續(xù)出現(xiàn)。所以不使用近距離擴(kuò)髓器,而直接引入髓內(nèi)主釘,減少了對粗隆部松質(zhì)骨的進(jìn)一步破壞,更減少了手術(shù)所需時(shí)間,降低了局部損傷。

在PFNA 作為一種主流治療高齡股骨粗隆間骨折方法的前提下,不使用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓,手術(shù)時(shí)間更短,創(chuàng)傷及并發(fā)癥進(jìn)一步減少,固定可靠,術(shù)后恢復(fù)滿意。