衛(wèi) 玉，張 蘭，汪 馳,朱 航

富馬酸比索洛爾是一種長效、高選擇性β1腎上腺素受體阻滯藥，可以有效降低舒張壓[1,2]。G蛋白β3亞單位(GNβ3)基因第10位外顯子存在一個(gè)多態(tài)位點(diǎn)C825T，該多態(tài)位點(diǎn)存在CC、CT、TT三種基因型，其多態(tài)性將影響相應(yīng)蛋白質(zhì)的功能，從而導(dǎo)致應(yīng)用β腎上腺素受體阻滯藥治療高血壓的療效產(chǎn)生個(gè)體差異。本研究旨在探討GNβ3-C825T基因型與富馬酸比索洛爾降壓效果的相關(guān)性；建立富馬酸比索洛爾的適用人群基因庫，為β1腎上腺素受體阻滯藥在臨床中的應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018-10至2020-10在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科住院或門診就診的輕、中度原發(fā)性高血壓患者，進(jìn)行GNβ3-C825T基因型測定，分為CC組、CT組、TT組，每組150例。CC組年齡(51.6±5.7)歲，男88例，女62例；CT組年齡(53.3±3.8)歲，男74例，女76例；TT組年齡(49.0±7.2)歲，男83例，女67例。3組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用2018年ESC/ESH國際高血壓指南[3]，納入1級高血壓(SBP140～159 mmHg或DBP 90～99 mmHg)及2級高血壓(SBP160～179 mmHg 或 DBP 100～109 mmHg)患者為研究對象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)2周內(nèi)服用過降壓藥者，停用該類藥物5個(gè)半衰期后，坐位血壓(3次測量平均值)符合上述高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)2周內(nèi)未服用過降壓藥者，在間隔至少1 d時(shí)間內(nèi)連續(xù)做兩次檢查，兩次坐位血壓平均值符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在服用其他降壓藥物且根據(jù)研究者判斷其不能停止服用該類藥物5個(gè)半衰期；(2)已知或懷疑為繼發(fā)性高血壓；(3)重度高血壓；(4)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，包括：惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝功能異常、腎功能不全、營養(yǎng)不良、造血功能障礙、器官移植術(shù)后、急性心肌梗死、急性腦卒中、1型糖尿病或未控制的2型糖尿病、各種類型的肝炎活動期，以及其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病等；(5)對高選擇性β1腎上腺素受體阻滯藥不能耐受者，如各種緩慢性心律失常；(6)存在明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查或體征異常者，而且根據(jù)研究者的判斷，這種異常顯示患者存在嚴(yán)重疾病，或根據(jù)研究者的判斷，可能對藥物療效或不良事件的觀察有影響。

1.3 治療方法 所有患者每日晨起均規(guī)律服用富馬酸比索洛爾5 mg(默克雪蘭諾有限公司生產(chǎn)，商品名康忻)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)GNβ3-C825T基因多態(tài)性：所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，晨起空腹抽取靜脈血，采用北京斐然智達(dá)科技有限公司研發(fā)的GNβ3-C825T基因多態(tài)性檢測試劑盒對靜脈血標(biāo)本進(jìn)行檢測；(2)富馬酸比索洛爾血藥濃度：治療7 d,1、3、6個(gè)月后，分別于晨起空腹服藥30 min后抽取靜脈血，由解放軍總醫(yī)院藥理研究室采用高效液相色譜法對受試者的靜脈血標(biāo)本進(jìn)行測定；(3)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測采用Oscar2型24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，測量數(shù)據(jù)包括：靜息狀態(tài)下收縮壓及舒張壓(SBP、DBP)，24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、日間平均收縮壓(d SBP)、日間平均舒張壓(d DBP)、夜間平均收縮壓(n SBP)、夜間平均舒張壓(n DBP)；(4)24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測采用NT9200型24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，測量數(shù)據(jù)包括：24 h平均心率、竇性心律震蕩水平；(5)在3組受試者治療前、治療7 d后，以及治療1、3、6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，再次行24 h動態(tài)血壓及動態(tài)心電圖檢查，測量24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、日間平均收縮壓、日間平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、24 h平均心率、竇性心律震蕩水平，其中竇性心律震蕩水平中包括震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)。

2 結(jié) 果

2.1 不同基因組患者間血藥濃度水平比較 治療后不同時(shí)間點(diǎn)TT組患者富馬酸比索洛爾血藥濃度均高于CT組及CC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組內(nèi)治療7 d后，及隨訪1、3、6個(gè)月后血藥濃度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 3組原發(fā)性高血壓患者治療后富馬酸比索洛爾血藥濃度變化

2.2 不同基因組患者血壓水平比較 治療前3組患者各個(gè)血壓指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療7 d后，3組患者血壓水平均有下降趨勢，其中TT組>CT組>CC組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組內(nèi)治療7 d后血壓水平與治療前血壓水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1個(gè)月后，3組患者血壓水平較治療前下降，其中TT組>CT組>CC組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中TT組降低舒張壓優(yōu)于CT組及CC組；隨訪3、6個(gè)月后，3組患者血壓較治療前下降，TT組>CT組>CC組，其中TT組及CT組DBP、nDBP下降水平高于CC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同基因組原發(fā)性高血壓患者治療前及治療期間血壓的比較

2.3 不同基因組患者治療前后24 h平均心率、竇性心律震蕩比較 3組患者治療前24 h平均心率、震蕩初始、震蕩斜率間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療7 d后，24 h平均心率較前均有下降，其中TT組>CT組>CC組，其中TT組心率下降程度較其他兩組明顯，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨訪3、6個(gè)月后，CT組患者心率下降程度>CC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療7 d，1、3、6個(gè)月后，3組患者震蕩初始水平較前下降，其中TT組患者下降水平>CT組及CC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療7 d，1、3、6個(gè)月后，3組患者TS水平較前升高，其中TT組患者TS水平高于CT組及CC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同基因組原發(fā)性高血壓患者治療前及治療期間24 h平均心率、竇性心律震蕩比較的比較

3 討 論

富馬酸比索洛爾作為臨床常用降壓藥物，其藥物效果呈現(xiàn)個(gè)體差異性，其通過阻斷心臟β腎上腺素受體，降低心肌收縮力，使每博輸出量減小，進(jìn)而降低血壓；對于心率快的患者，通過負(fù)性肌力作用，使心臟舒張期延長，使經(jīng)主動脈流向外周的血流相對增多，故舒張末期主動脈內(nèi)殘存血流減少，進(jìn)而導(dǎo)致舒張壓下降[3]；同時(shí)，還可通過阻滯腎小球旁器細(xì)胞的β1腎上腺素受體抑制腎素的釋放起到降壓作用[4]。研究發(fā)現(xiàn)能夠引起藥物對不同患者藥效學(xué)的個(gè)體基因差異的遺傳因素主要是通過改變機(jī)體內(nèi)受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體或代謝酶表達(dá)等方式[5]。G蛋白是自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、內(nèi)皮素系統(tǒng)等血壓調(diào)控系統(tǒng)特異受體的耦聯(lián)蛋白，可影響細(xì)胞的鈉-氫交換及血漿腎素活性和血清Na+，K+濃度[6]，偶聯(lián)蛋白的變異可通過影響細(xì)胞間傳導(dǎo)功能[7]，進(jìn)而參與血壓調(diào)控。

Siffert等[8，9]發(fā)現(xiàn)，GNβ3基因第10位外顯子存在一個(gè)多態(tài)位點(diǎn)C825T，該多態(tài)位點(diǎn)存在CC、CT、TT三種基因型,可能導(dǎo)致個(gè)體化差異，其差異可能與T等位基因使G蛋白過度活化有關(guān)。Nejatizadeh等[10]發(fā)現(xiàn)，GNβ3-C825T多態(tài)性與細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)增加具有相關(guān)性，其中TT基因型患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(P<0.0001；95%CI2.9～12.7)。本研究顯示，提示高血壓與GNβ3基因多態(tài)性相關(guān)，TT基因型患者更易通過影響富馬酸比索洛爾濃度而降低血壓，因此，T基因活化可能通過影響信號傳導(dǎo)通路而影響富馬酸比索洛爾的降壓效果。

Célia Sousa等[11]發(fā)現(xiàn)，在西班牙人群中，GNβ3-C825T的基因變異與高血壓病顯著相關(guān)(OR1.275；95%CI1.042～1.559)。張相杰等[12]發(fā)現(xiàn)，不同基因型可影響心力衰竭患者富馬酸比索洛爾血藥濃度，提示基因型可影響富馬酸比索洛爾在體內(nèi)代謝程度，與本研究結(jié)果一致。Chen等[13]發(fā)現(xiàn)，不同Gnβ3-C825T基因型的高血壓患者，其代謝指標(biāo)明顯不同，提示Gnβ3-C825T基因型變化可能影響血壓水平。本研究發(fā)現(xiàn)，G蛋白T基因活化后，可通過影響富馬酸比索洛爾藥物濃度，達(dá)到不同降壓水平。對于不同基因型患者，其富馬酸比索洛爾血藥濃度有明顯差異，隨訪研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者服用富馬酸比索洛爾7 d后，其血藥濃度基本可達(dá)到穩(wěn)態(tài)， 1、3、6個(gè)月后復(fù)測富馬酸比索洛爾血藥濃度時(shí)，較服藥7 d后血藥濃度無明顯差異。其中TT基因組患者血藥濃度明顯高于其他兩組，且治療7 d，1、3、6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，TT基因組患者降壓及減慢心律效果均優(yōu)于其他兩組，提示富馬酸比索洛爾β1腎上腺素受體阻滯作用在TT組優(yōu)于CT組及CC組，可能與T組基因過度活化相關(guān)。此外，CT組血藥濃度高于CC組，但兩組患者心率下降水平比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮單組T基因活化水平較雙組T基因突變水平降低。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，服用富馬酸比索洛爾3、6個(gè)月后，CT組較CC組DBP、dDBP有明顯下降，考慮單組T基因突變可影響部分G蛋白表達(dá)，需長期服藥并達(dá)到理想血藥濃度后，才可體現(xiàn)出降壓優(yōu)勢。

竇性心率震蕩(HRT) 是指當(dāng)室性早搏發(fā)生后，正常的竇性心律出現(xiàn)短暫加速和減速的過程，包括震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)，反映室性早搏后出現(xiàn)自主神經(jīng)的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)[14]。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為其機(jī)制可能與室早的直接作用、壓力反射機(jī)制及心臟自主神經(jīng)的功能調(diào)節(jié)有關(guān)[15]。HRT現(xiàn)象能夠反映自主神經(jīng)，尤其是迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)[16]。Addio 等[17]發(fā)現(xiàn)，TS與自主神經(jīng)功能失調(diào)的嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性(P<0.01)。本研究顯示，服用相同劑量富馬酸比索洛爾，TT組患者震蕩初始水平及震蕩斜率均優(yōu)于CT組及CC組，提示TT組患者應(yīng)用富馬酸比索洛爾優(yōu)于其他基因型患者。目前研究顯示，應(yīng)用β受體阻滯藥對室性心律失常有保護(hù)作用[18]，提示β受體阻滯藥可能通過改善竇性心律震蕩而降低惡性心律失常的發(fā)生率，本研究顯示，應(yīng)用富馬酸比索洛爾后，所有患者TO及TS水平均較應(yīng)用前有所改善，與既往研究結(jié)果類似。其中TT組患者TO及TS的改善較其他兩組有明顯差異性(P<0.01)，可能與T基因過度活化影響富馬酸比索洛爾血藥濃度相關(guān)。

綜上所述，隨著科技發(fā)展及基因型探索的逐漸深入，同一藥物作用于不同基因型患者群體時(shí)，其藥效明顯不同，本研究發(fā)現(xiàn)，富馬酸比索洛爾與GNβ3C825T基因多態(tài)性有明顯相關(guān)性，其中TT型基因患者效果優(yōu)于其他基因型，因此，在臨床應(yīng)用中，對于輕中度高血壓患者，TT基因型患者應(yīng)用富馬酸比索洛爾效果可能優(yōu)于其他患者，以上結(jié)論尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步支持。