張 紅，丁 琴，寧 寧，呂劍楠，吳小偉

內(nèi)臟脂肪異常積聚是胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素，可降低胰島素敏感性，增加脂肪組織中促炎細(xì)胞因子的表達(dá)和分泌，促進(jìn)糖尿病和心血管疾病的發(fā)展[1]。心外膜脂肪組織(epicardial fat tissue，EAT)是沿冠狀動(dòng)脈分布于心包和心肌之間的內(nèi)臟脂肪，心外膜脂肪組織厚度(epicardial fat thickness，EFT)可以用計(jì)算機(jī)斷層掃描或超聲心動(dòng)圖來測(cè)量，心外膜脂肪體積可以用磁共振成像來測(cè)量[2,3]。研究證實(shí)，EFT與肥胖、空腹血糖受損、胰島素抵抗和糖尿病密切相關(guān)[4]，并且T2DM患者高水平的EAT與動(dòng)脈粥樣硬化、舒張功能障礙和心血管事件有關(guān)[5]。動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病血管病變的病理生理基礎(chǔ)，是一種逐漸進(jìn)展、具有較長(zhǎng)亞臨床過程的慢性疾病。早中期可表現(xiàn)為亞臨床型，中期由于斑塊破裂，附壁血栓形成，可導(dǎo)致急性心血管事件。若斑塊繼續(xù)進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性心腦血管事件[6]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)反映了動(dòng)脈粥樣硬化中內(nèi)膜層的彌漫性增厚，已被證實(shí)為亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病的替代指標(biāo)[7]。眾所周知，主動(dòng)脈僵硬是心血管疾病發(fā)病率和病死率的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。主動(dòng)脈傳播速度(aortic velocity propagation，AVP)，反映主動(dòng)脈僵硬的存在，并可用超聲心動(dòng)圖方法測(cè)量[9]。因此，我們推測(cè)EFT可能與T2DM患者的AVP和CIMT有關(guān)。本研究旨在評(píng)估T2DM患者的EFT、AVP和CIMT，并探討這些參數(shù)之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019-11至2020-06在我中心內(nèi)分泌與血液科住院的年齡>18歲的不伴明確診斷冠心病的T2DM患者41例(T2DM組)，男23例，女18例，平均(58.7±8.6)歲，診斷均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[10]。排除合并糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病，以及嚴(yán)重瓣膜性心臟病、已知影響主動(dòng)脈的全身性疾病(馬凡綜合征等)、主動(dòng)脈擴(kuò)張超過40 mm、心肌梗死史、LVEF<55%、心律失常(排除每種類型的室性和房性心律失常)、束支傳導(dǎo)阻滯(左、右)或超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量差的患者。選取同時(shí)段于我院體檢中心健康查體人員37名作為對(duì)照組，男20名，女17名，平均(56.1±8.5)歲。該研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言，受試者在研究前均獲得知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查 收集所有受試者的年齡、性別、身高、體重、腰圍、血壓，計(jì)算體重指數(shù)[body mass index，BMI=體重(kg)/身高(m)2]。禁食超過8 h，次日晨起采集空腹靜脈血，測(cè)定血紅蛋白、空腹血糖、血清胰島素、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。

1.3 AVP檢測(cè) 所有受試者均進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，患者取仰臥位，從胸骨上窗獲得彩色M型多普勒記錄。光標(biāo)平行于降主動(dòng)脈的主血流方向，奈奎斯特極限調(diào)整為30～50 cm/s，切換至M模式，記錄器掃描速率為200 mm/s，顯示火焰形狀的M型時(shí)空速度圖，如果火焰的斜率不清楚，則使用基線偏移來改變混疊速度，直到看到等速斜率的清晰輪廓，然后用傳播斜率的起點(diǎn)和終點(diǎn)對(duì)應(yīng)的點(diǎn)之間的距離除以對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)之間的持續(xù)時(shí)間來計(jì)算AVP。AVP對(duì)應(yīng)于血流沿動(dòng)脈向下傳播的速度。至少3次測(cè)量的平均值記錄為AVP[9]。此外，記錄心動(dòng)圖常用測(cè)量參數(shù)：射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、室間隔、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣取⒍獍晔鎻埬┢谘魉俣取?/p>

1.4 EFT檢測(cè) 根據(jù)Iacobellis等[11]首次描述和驗(yàn)證的方法測(cè)量EFT。EFT被定義為心肌外壁和心包內(nèi)臟層之間無回聲的空間。收縮期結(jié)束時(shí)，在右心室游離壁上垂直測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的EFT，以主動(dòng)脈環(huán)為解剖標(biāo)志，對(duì)測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化(圖1)。統(tǒng)計(jì)分析采用3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

圖1 T2DM組與對(duì)照組EFT檢測(cè)

1.5 CIMT檢測(cè) 由臨床診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的同一B超醫(yī)師使用同一頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的研究，CIMT被定義為管腔內(nèi)膜間面的前緣和中外膜界面前緣之間的垂直距離。在頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球(遠(yuǎn)端1 cm)和頸內(nèi)動(dòng)脈3個(gè)部位分別獲得3個(gè)CIMT值(圖2)。在每個(gè)位置的1 cm長(zhǎng)度內(nèi)測(cè)量值。記錄18次重復(fù)測(cè)量的平均值(每個(gè)頸動(dòng)脈9次)并定義CIMT[12]。

圖2 T2DM組與對(duì)照組CIMT檢測(cè)

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組之間年齡、性別、吸煙、舒張壓和膽固醇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2DM組BMI、腰圍、收縮壓、空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇顯著降低(P<0.05，表1)。

表1 2型糖尿病組與健康對(duì)照組基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

2.2 超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 對(duì)照組的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑以及射血分?jǐn)?shù)較高(P<0.05)，而T2DM組的室間隔、左室后壁厚度、二尖瓣舒張末期血流速度、CIMT和EFT明顯較高，AVP明顯較低(P<0.01，表2)。

表2 2型糖尿病組與健康對(duì)照組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.3 EFT和AVP與臨床參數(shù)的雙變量相關(guān)分析 結(jié)果顯示：EFT和AVP呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.339，P=0.001)。EFT與年齡、BMI、腰圍、空腹血糖、HbA1c、CIMT成正相關(guān)(P<0.05)。AVP與年齡、BMI、腰圍、空腹血糖、HbA1c、CIMT成負(fù)相關(guān)(P<0.05，表3)。

表3 T2DM組患者EFT、AVP與臨床參數(shù)的相關(guān)性

2.4 多因素逐步線性回歸分析 結(jié)果顯示：CIMT(β=3.255，95%CI：1.775～4.739，P=0.001)是EFT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；CIMT、空腹血糖、年齡是T2DM患者AVP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中CIMT(β=-30.868，95%CI：-45.805～-15.932，P<0.001)是最重要的預(yù)測(cè)因子(表4)。

表4 多因素逐步線性回歸分析預(yù)測(cè)T2DM組患者AVP的相關(guān)因子

2.5 ROC曲線分析 EFT 7.2 mm、CIMT 0.66 mm分別被確定為T2DM亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的有效分界點(diǎn)，敏感性分別為75.8%和92.5%，特異性分別為71.1%和78.2%。EFT：AUC=0.77，P=0.001，95%CI：0.693～0.881；CIMT：AUC=0.891，P=0.001，95%CI：0.818～0.964(圖3)。

圖3 EFT、CIMT 診斷T2DM亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的

3 討 論

本研究證實(shí)了T2DM患者的三個(gè)重要發(fā)現(xiàn)：(1)T2DM組EFT和CIMT顯著升高，AVP顯著降低；(2)EFT與AVP值呈負(fù)相關(guān)；(3)CIMT是EFT和AVP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這些結(jié)果表明，高EFT、CIMT和低AVP值可能與T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)。

多個(gè)研究均證實(shí)，與非DM患者相比，DM患者EFT明顯增多。最近的一項(xiàng)研究表明，T2DM患者的EFT值明顯高于對(duì)照組，且EFT和T2DM之間存在相關(guān)性，T2DM病程越長(zhǎng)，EFT增加越明顯[13]。與該研究結(jié)果一致，我們發(fā)現(xiàn)T2DM組的EFT明顯高于非糖尿病組。

心外膜脂肪組織是一種極其活躍的脂肪組織，具有獨(dú)特的生物學(xué)分子和解剖學(xué)特征。它不僅是一個(gè)被動(dòng)的脂質(zhì)儲(chǔ)存單位，而且是心肌脂質(zhì)和能量穩(wěn)態(tài)的積極參與者。生理?xiàng)l件下，EFT通過其抗動(dòng)脈粥樣硬化/抗炎特性以及高EFT釋放和攝取率發(fā)揮心臟保護(hù)作用[14]。EFT異常升高會(huì)分泌多種生物活性物質(zhì)和過量的脂肪酸，從而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)、胰島素抵抗指數(shù)、TC、TG等血脂指標(biāo)異常，最終導(dǎo)致糖尿病、代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化[15]。有研究采用CT、MRI評(píng)估心外膜脂肪組織，發(fā)現(xiàn)EFT是無癥狀T2DM患者心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。Hirata 等[17]報(bào)道糖尿病冠狀動(dòng)脈疾病組的EFT高于非糖尿病冠狀動(dòng)脈疾病組。此外，有研究報(bào)道，超聲心動(dòng)圖EFT可反映頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在及嚴(yán)重程度[18]。

CIMT是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，Mandal等[19]2016年對(duì)T2DM患者的EFT和CIMT進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，與非糖尿病受試者相比，T2DM患者的CIMT和EFT值顯著增高，CIMT被評(píng)估為EFT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在Cetin等[20]2013年進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，EFT與T2DM病程、HbA1c水平和CIMT呈正相關(guān)，腰圍和CIMT是T2DM患者EFT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。與上述研究結(jié)果一致，本研究中EFT與年齡、BMI、腰圍、空腹血糖、HbA1c、CIMT呈顯著正相關(guān)。

AVP是一種簡(jiǎn)單易測(cè)的超聲心動(dòng)圖參數(shù)，可用于常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查。Badran等[21]研究T2DM對(duì)正常血壓糖尿病患者動(dòng)脈彈性的影響，發(fā)現(xiàn)T2DM組的脈壓明顯升高，與對(duì)照組相比，T2DM患者的主動(dòng)脈壁收縮速度顯著降低，主動(dòng)脈彈性與糖尿病病程呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)，由此，作者認(rèn)為血糖控制不佳和糖尿病病程對(duì)主動(dòng)脈彈性有不利影響。Kim等[4]報(bào)道了EFT與動(dòng)脈僵硬之間的獨(dú)立關(guān)系。本研究與這些研究結(jié)果一致，相較于非糖尿病患者，T2DM患者AVP顯著下降，且與年齡、BMI、腰圍、空腹血糖、HbA1c、CIMT、EFT相關(guān)，此外，CIMT、空腹血糖和年齡是AVP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本研究結(jié)果表明，T2DM患者EFT、CIMT升高，AVP降低，且EFT、AVP分別與CIMT顯著相關(guān)，EFT、CIMT可以作為評(píng)估T2DM亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)?；谶@些結(jié)果，我們認(rèn)為，EFT、CIMT和AVP升高和降低的T2DM患者需被更多關(guān)注，此外，超聲心動(dòng)圖計(jì)算EFT和AVP所需時(shí)間非常短，無創(chuàng)、可重復(fù)操作，在T2DM患者的心臟形態(tài)和功能參數(shù)的檢查中可以很容易地應(yīng)用，有助于我們預(yù)測(cè)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)展，改善預(yù)后。由于該研究?jī)H為單中心研究，患者群體相對(duì)較少，一些患者的胸骨上圖像無法獲得AVP的精確測(cè)量，且心臟解剖和心輸出量狀況可能會(huì)影響AVP的測(cè)量。因此，需要進(jìn)一步的研究來增加研究人群并獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。