鄧 亞，張 珊，紀 冬

HBV感染呈世界性流行，目前全球約有2.57億慢性HBV感染者，慢性HBV感染會導致肝纖維化，部分患者可進展為肝硬化甚至肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）， 每 年 約 有88.7萬人死于HBV感染相關疾病，其中肝硬化占52%，HCC占38%[1-4]。作為慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）的一線治療藥物，恩替卡韋（entecavir,ETV）、替諾福韋等核苷（酸）類似物[nucleo(s)tide analogs analogues,NAs]可強效抑制病毒復制，改善肝臟炎癥，獲得持續(xù)病毒學應答，顯著控制肝硬化進展和降低HCC發(fā)生風險[5-8]。然而，臨床實踐中，相當一部分患者在接受高效低耐藥藥物治療后，HBV DNA降至低水平卻始終無法獲得或維持病毒學抑制的現(xiàn)象，美國肝病研究協(xié)會（American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD）稱之為“低水平病毒血癥（low-level viremia,LLV）”。持續(xù)存在的LLV會進一步促進耐藥突變、肝纖維化進展甚至是HCC發(fā)生，這一現(xiàn)象逐漸引起廣大醫(yī)務工作者的重視。本文旨在闡述LLV相關的定義、原因、危害及治療等研究進展，以期為該類患者的診療提供參考。

1 LLV的概念

2007年Keffee等[9]發(fā)表關于CHB治療管理的文章中提及部分病毒學應答即為患者治療24周后HBV DNA仍可檢出，但載量＜2000 IU/ml。2015年亞太肝臟研究協(xié)會提出“應答不佳”的概念：依從性良好的患者在抗病毒治療至少6個月后，血清HBV DNA載量下降＞1 log10IU/ml但仍可檢測到[10]。2016年我國《慢性乙型肝炎核苷（酸）類似物經治患者抗病毒治療專家共識：2016年更新》[11]將依從性良好且無NAs耐藥的初治CHB患者，經24周規(guī)范NAs治療后HBV DNA載量下降≥2 log10IU/ml但仍可檢測出定義為“應答不佳”。2017年歐洲肝臟研究協(xié)會提出部分病毒學應答的概念：HBV DNA載量下降＞1 log10IU/ml，但在NAs治療后12個月仍可檢測到[12]。2018版AASLD指南在CHB管理建議中將治療48周后HBV DNA載量持續(xù)或間歇＞檢測下限但＜2000 IU/ml的情況稱為LLV[13]。LLV可分為兩種情況，持續(xù)性LLV和間歇性LLV。前者HBV DNA載量一直很低（＜2000 IU/ml），但始終能檢出；后者則是在獲得病毒學抑制之后間歇性的檢出HBV DNA。從某種層面上說，LLV可以算是應答不佳或部分病毒學應答的一種，在目前的NAs時代，AASLD指南提出的LLV這一概念被廣泛接受。

2 LLV的發(fā)生率

經過抗病毒治療的CHB患者中約有20.0%～37.9%處于LLV。日本的一項回顧性研究顯示，191例接受ETV治療＞2年的CHB患者中36例（19.9%）檢測HBV DNA載量在20～2000 IU/ml[14]。Sun等[15]發(fā)現(xiàn)經ETV治療78周的中國患者中約23%可測得低HBV DNA載量。一項關于HBeAg陽性和陰性患者應用富馬酸丙酚替諾福韋（tenofovir alafenamide,TAF）治療96周后的效果對比研究表明，HBeAg陽性患者中有約27%的患者血清中HBV DNA載量＜2000 IU/ml[16]。韓國一項探討關于LLV與HCC風險關系的研究中，996例接受ETV治療的初治慢性HBV感染者中有高達37.9%的感染者處于LLV[7]。此外，隨著核酸檢測技術（高靈敏度HBV DNA檢測）的進步，LLV的檢出率有所提高，一項單中心研究對49例CHB患者的141份普通PCR檢測結果為HBV DNA載量陰性（＜500 IU/ml）標本，采用高靈敏度PCR試劑進行復查，結果顯示94.3%的標本復測為陽性[17]。上述研究均表明LLV現(xiàn)象日益突現(xiàn)，CHB患者及醫(yī)務工作者應了解即使采用強效抗病毒藥物治療，仍須密切監(jiān)測HBV DNA載量，也進一步說明須要開發(fā)更靈敏且準確度更高的HBV DNA檢測方法，以便對LLV患者的HBV DNA進行有效監(jiān)測[18]。

3 發(fā)生LLV的原因

關于發(fā)生LLV的原因目前尚無定論且相關的研究較少，除了檢測精度上升以外，以下3個方面的因素須要深入分析。（1）藥物因素：NAs類藥物的靶點為HBV聚合酶的反轉錄區(qū)，其競爭性抑制作用的局限性導致了部分HBV DNA的復制難以完全終止[19]。（2）病毒因素：HBV雖然為DNA病毒，但存在反轉錄過程，因反轉錄酶缺乏嚴格的校讀功能，在復制過程中產生錯配核苷酸，導致HBV準種的出現(xiàn)，因此不同CHB患者體內的HBV具有不同的復制力，存在不同的預存耐藥突變，對NAs治療的應答存在差異[20]。（3）宿主因素：①宿主的免疫機制，在HBV的清除過程中，宿主免疫系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用，尤其是經NAs治療后HBeAg仍未轉陰的患者，也從側面提示宿主的免疫功能差異很可能是LLV產生的重要因素，而對于LLV患者的免疫功能的深入探索，很有可能會進一步揭示HBV DNA復制與清除之間的奧秘，為治愈CHB提供更寬闊的視角；②對藥物的生物利用度不同，餐后狀態(tài)下ETV生物利用度急劇降低[21]或肝細胞中的治療濃度相對較低。③部分患者的藥物依從性較差（除了停藥，忘服藥、服藥時間不固定等也普遍存在）。有研究表明患者依從性差是LLV的潛在風險因素，而年齡、自費藥物、治療時間長短、是否合并慢性病或許是影響依從性的危險因素[22-23]。

4 LLV的危害

國內外目前針對LLV的臨床危害研究相對較少，一些關于LLV短期或長期臨床危害的研究主要集中在耐藥突變、肝纖維化/肝硬化進展、HCC，以及對患者長期生存率的影響等方面。

4.1 LLV與耐藥 近年來由于ETV、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate,TDF）、TAF等一線強效低耐藥的NAs類藥物的應用，CHB患者發(fā)生耐藥突變的風險降低，但由于LLV持續(xù)存在，藥物無法完全清除病毒，在長時間低水平病毒持續(xù)刺激下，ETV治療患者的耐藥發(fā)生率升高。一項中國香港針對440例ETV單藥治療CHB患者的回顧性隊列研究結果顯示，獲得完全病毒學應答患者的ETV耐藥累積概率為0，而12個月HBV DNA載量高于檢測下限即20 IU/ml的患者ETV耐藥發(fā)生率顯著升高，推測存在ETV耐藥突變的原因可能是原本就存在突變或由于患者依從性差而導致的[24]。韓國一項納入102例在接受ETV單藥治療后未獲得完全病毒學應答的初治患者的回顧性隊列亞組分析結果顯示，12個月時HBV DNA載量＞95 IU/ml的患者發(fā)生ETV耐藥的比例顯著更高[25]。Kim等[26]發(fā)現(xiàn)在治療24周時高HBV DNA載量和未達到完全病毒學應答是CHB患者ETV耐藥發(fā)展的獨立危險因素。不過，LLV導致HBV耐藥發(fā)生的具體機制、是否與治療藥物的種類有關，尚須進一步研究明確。

4.2 LLV與肝纖維化進展 越來越多的證據(jù)表明，HBV DNA復制完全抑制，是獲得組織學應答的前提條件[27-30]。然而有文獻報道10%～20%的CHB患者盡管接受了有效的抗病毒治療，但肝纖維化仍在進展[31]。Sun等[15]對163例基線有顯著纖維化的（Ishak≥3）初治CHB患者進行了分析，研究結果顯示治療第78周LLV患者肝纖維化進展的風險是HBV DNA 檢測陰性患者的4.84倍，表明LLV是肝纖維化進展的獨立預測因素。其次與肝纖維化逆轉患者相比，肝纖維化進展患者病毒應答率更低。一項來自土耳其的研究也發(fā)現(xiàn)年輕的LLV患者中約1/3已進展至肝纖維化，且約有5%的患者肝纖維化分數(shù)為3～4分，提示即使HBV DNA載量處于低水平，也會對患者預后造成影響[32]。所以，對于各年齡階層接受了抗病毒治療的CHB患者來說，須注意LLV對肝組織學存在危害，應嚴格監(jiān)測HBV DNA載量，盡早啟動更強效抗病毒藥物抑制HBV DNA復制。

4.3 LLV與HCC HBV感染是HCC的主要病因，血清HBV DNA載量已被證明是CHB患者發(fā)生HCC的重要預測指標。持續(xù)存在的LLV會增加肝硬化或非肝硬化CHB患者發(fā)生HCC的風險。一項韓國回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，LLV患者5年HCC累積發(fā)生率為14.3%，顯著高于持續(xù)病毒學抑制患者，且合并肝硬化的LLV患者（23.4%）更甚[7]。另一項韓國回顧性隊列研究結果顯示，伴LLV的HCC患者中，約27.8%的患者在隨訪期間發(fā)生HBV復燃，而HBV復燃患者的5年生存率顯著低于隨訪期間獲得并持續(xù)病毒學抑制的患者[33]。Shin等[34]發(fā)現(xiàn)ETV治療2年后的部分病毒學反應增加了HBV相關性肝硬化患者發(fā)生HCC的風險。因此，合并LLV的HCC患者均應盡早啟動抗病毒治療，抑制病毒復制，降低或避免持續(xù)的LLV和反跳的發(fā)生。

5 LLV的管理建議

我國《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[1]（指南）提出CHB患者的治療目標：“最大限度地長期抑制HBV DNA復制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生命質量，延長其生存時間。對于部分適合條件的患者，應追求臨床治愈”。鑒于LLV短期及長期的臨床危害，應更加積極治療LLV患者。但目前LLV尚無明確的治療意見，2018版AASLD指南對于接受TAF、TDF或ETV單藥治療的LLV患者，無論ALT水平均建議維持當前單藥治療，但該建議證據(jù)質量等級極低且推薦等級為酌情，具體情況也有待進一步研究。我國指南僅對＞2000 IU/ml應答不佳的CHB患者提出了管理建議：采用恩替卡韋、TDF或TAF治療48周，若HBV DNA＞2×103IU/ml，排除依從性和檢測誤差后，可調整NAs治療方案（采用恩替卡韋者換用TDF或TAF，采用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）[1]。正在接受一線抗病毒藥物而發(fā)生LLV的患者或可參考這一治療策略[35-36]。

目前已有研究證明LLV患者換用TAF治療后可改善病毒學應答率。Chen等[37]發(fā)現(xiàn)未接受過治療的HBV DNA載量＞2000 IU/ml的初治CHB患者經過48周ETV治療后延長ETV治療會導致不良反應，建議采用替代療法，例如考慮改用TDF。Hagiwara等[38]提出在48周的TAF轉換治療后，與ETV持續(xù)治療相比，CHB患者中的48例HBsAg水平下降，但該研究未提及LLV。Uchida等[39]發(fā)現(xiàn)將ETV轉換為TAF后，CHB患者HBsAg水平降低，但該研究入組的患者中，只有3例經歷了LLV，證據(jù)質量低。Yu等[40]的研究顯示34例經ETV、TDF或其他NAs治療至少1年的患者改用TAF治療24周后完全病毒學應答率為50.0%。在上述研究中，樣本量都很小，導致結論具有一定限制性。近期，Ogawa等[14]指出ETV治療或NAs聯(lián)合治療出現(xiàn)LLV（HBV DNA 20～2000 IU/ml）的患者轉換為TAF治療48周后，完全病毒學應答率從75.9%增加到96.9%。Li等[41]的研究（125例患者均為LLV）結果表明轉換為TAF治療患者的完全病毒學應答率及ALT復常率顯著高于繼續(xù)使用ETV的患者，HBeAg轉陰率則無顯著差異，另外，轉換為TAF治療患者的肝臟硬度也可以得到顯著改善。此研究是目前入組患者最多的單中心研究，可為今后多中心前瞻性隨機對照研究提供方向。以上研究均表明LLV患者換用一種藥物可以獲得更好的預后，但聯(lián)合另一種強效的抗病毒藥物治療的有效性、長期使用替代治療方案的安全性及具體的機制需要隨機對照研究進一步證實。

6 總結與展望

LLV現(xiàn)象日益凸顯，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)LLV患者存在短期或者長期的臨床危害，并與CHB患者的預后有關，因此我們應該更加重視LLV患者并積極進行干預及治療，通過持續(xù)定期進行高靈敏度HBV DNA檢測，早發(fā)現(xiàn)、早治療，有助于患者從LLV轉變?yōu)橥耆《緦W應答，以期降低發(fā)生肝硬化、失代償期肝病、HCC的風險。其次，目前有關CHB患者LLV的研究較少。LLV產生的分子生物學機制如何？LLV產生的高危因素有哪些？LLV如何影響患者的預后？如何制定更合理的抗病毒初治方案和挽救治療方案？這些問題亟待進一步研究解決，以期在基礎理論層面上進一步揭示HBV DNA復制與清除之間的奧秘，為治愈CHB提供更寬闊的視角（圖1）。

圖1 LLV相關研究成果匯總Figure 1 Summary of LLV research