王心靜，王 濤，何 柯，薛娟敏，王 艷，曹 彥

結核病的主要發(fā)病部位是肺臟，其他部位的結核病統(tǒng)稱為肺外結核。淋巴結結核是肺外結核最常見的類型，占所有結核病的4.0%～5.1%，占肺外結核的20.3%～50.0%[1]，以淺表淋巴結結核為主。淺表淋巴結結核通常表現(xiàn)為頸部多個淋巴結腫大而無全身癥狀[2]。根據(jù)局部表現(xiàn)不同，淋巴結結核可分為4型：結節(jié)型、浸潤型、膿腫型和竇道型。淋巴結結核發(fā)病初期，僅為淋巴結無痛性增大，質地較硬，活動好，無粘連，隨著疾病的進展出現(xiàn)淋巴結周圍炎，多個淋巴結相互粘連；隨著淋巴結的增大，逐步軟化，形成寒性膿腫，這時表皮有波動感；膿腫可自行潰破，形成竇道[3-4]。由于淋巴結結核無明顯癥狀，容易被忽視，部分患者初診時即表現(xiàn)為浸潤型和膿腫型，或者雖然沒有觸及波動感，但已有小膿腫形成[5]。這種狀態(tài)下，須要與壞死性淋巴結炎，真菌、寄生蟲等特殊感染，腫瘤轉移，淋巴瘤等淋巴結腫大性疾病鑒別。目前診斷淋巴結腫大的首選方法是細針抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology,FNAC），而對醫(yī)療條件差的基層單位，經(jīng)超聲引導或無引導抽吸膿液送病原學檢查可能是最簡單而又具有金標準意義的診斷手段，本文將分析淺表淋巴結結核膿液的病原學檢驗特點，以提供更多的診斷經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心結核臨床實驗室2016年1月—2017年12月所有淋巴結結核膿液標本相對應的病例資料。納入標準：首診時在超聲引導下或無超聲引導下用注射器穿刺抽膿的初診淋巴結結核病例。排除標準：①復治淋巴結結核病例；②非同時送檢至少2種病原學檢驗的病例。淋巴結結核診斷標準：①膿液結核分枝桿菌檢查陽性；②穿刺或手術病理符合結核的典型病理表現(xiàn)；③可疑淋巴結結核經(jīng)診斷性治療后有效的病例，有效是指抗結核治療后腫大的淋巴結縮小或者全身中毒癥狀緩解[2]。

1.2 方法 回顧性收集和分析病例的相關臨床資料，包括性別、年齡、病原學檢驗結果、病理學結果、肺部影像學結果等。本研究為回顧性分析，研究對象匿名，故未獲取知情同意書。結核病病原學檢查方法包括抗酸染色涂片、分枝桿菌快速培養(yǎng)和結核分枝桿菌核酸檢測（nucleic acid amplification tests,NAAT）?？顾崛旧科捎幂?尼氏染色方法[6]，分枝桿菌快速培養(yǎng)采用BACTEC MGIT 960進行，結核分枝桿菌NAAT采用北京博奧生物技術有限公司生產(chǎn)的分枝桿菌核酸檢測試劑盒（雙重實時熒光PCR技術），根據(jù)試劑盒說明書完成檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用CHISS 2004統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料服從近似正態(tài)分布，用±s表示；計數(shù)資料用例和百分率表示，2種方法陽性率的比較采用校正配對設計McNemar檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 51例淋巴結結核病例中，女31例，男20例；年齡為18～78歲，平均為（33.0±13.7）歲，20～30歲者占54.8%。肺部CT無異常表現(xiàn)的為32例。其中15例病例抽膿前用活檢針行細針穿刺病理學檢查，報告有壞死和少量上皮細胞5例，肉芽腫性炎4例，肉芽腫性炎伴壞死6例，其中呈現(xiàn)典型干酪樣壞死的3例。

2.2 不同診斷方法陽性率比較 將51例病例的膿液標本同步進行結核分枝桿菌抗酸染色涂片和NAAT。其中45例NAAT陽性，陽性率88.2%；10例抗酸染色涂片陽性，陽性率為19.6%。NAAT陽性率顯著高于抗酸染色涂片（P＜0.05），見表1。

表1 NAAT與抗酸染色涂片結果比較（例）Table 1 Comparison of results of NAAT and acid fast staining smear(cases)

此外，僅23例做了分枝桿菌快速培養(yǎng)，其中7例陽性，陽性率30.4%，21例 NAAT陽性，陽性率91.3%，NAAT陽性率顯著高于分枝桿菌快速培養(yǎng)（P＜0.05），見表2。15例行細針穿刺病理學檢查的病例中，NAAT均為陽性。

表2 NAAT與分枝桿菌快速培養(yǎng)結果比較（例）Table 2 Comparison of results of NAAT and Mycobacterium rapid culture(cases)

3 討 論

淋巴結結核是肺外結核最常見的類型，可以發(fā)生于全身淋巴結，以淺表淋巴結為主，頸部最常見[7]。淋巴結結核通常表現(xiàn)為局部多個淋巴結腫大，而無全身癥狀及體征，血液檢查亦無特殊性，CT、超聲等影像學檢查雖然提示有診斷意義，但缺乏特征性表現(xiàn)，無法明確診斷[8-9]。目前，針對淋巴結腫大的診斷，細針穿刺病理學檢查已經(jīng)取代了淋巴結活檢，成為首選方法。典型的結核病理學改變是中心干酪樣壞死，周圍環(huán)繞朗格漢斯細胞、上皮樣細胞和淋巴細胞的慢性肉芽腫，但具有典型病理學特征的病例大約僅占30%[10]。本研究中，15例行細針穿刺病理學檢查，6例呈現(xiàn)肉芽腫性炎伴壞死，僅3例是典型的干酪樣壞死。對于沒有典型病理學特征的病例，微生物學檢查可以發(fā)揮重要的補充作用[11]。

目前，針對結核分枝桿菌的病原學檢查方法有抗酸染色涂片、分枝桿菌快速培養(yǎng)和應用分子生物學方法的NAAT?？顾崛旧科撵`敏度為5000～10 000條/ml，分枝桿菌快速培養(yǎng)靈敏度約為100條/ml，而NAAT靈敏度約為10條/ml，所以NAAT是靈敏度最高的病原學檢查方法[6]。但是，由于包裹結核分支桿菌的痰液或膿液等標本處理、靶標設計和方法學等問題影響了其高靈敏度的實現(xiàn)，以上問題逐漸解決后，其靈敏度和診斷準確率才顯著高于分枝桿菌快速培養(yǎng)的方法，被WHO推薦使用[11]。

不同研究中，對通過FNAC獲取的淋巴結核標本行NAAT診斷的靈敏度存在差異，Chandrappa等[12]的研究結果為93.42%，Tadesse等[13]的研究結果為87.8%，Dai等[7]的研究結果為75.6%。樣本處理方法、使用的試劑及病例選取標準等都可能是結果存在差異的原因，但造成靈敏度差異的重要原因之一可能是標本性狀的不同。

研究發(fā)現(xiàn)對具備典型細胞學特征的標本，結核分枝桿菌NAAT陽性率顯著增高[7]，膿液標本的檢測靈敏度顯著高于實性組織標本[14]。Gupta等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于病理學檢查見壞死表現(xiàn)的標本，分枝桿菌快速培養(yǎng)的靈敏度為62.0%，PCR檢測的靈敏度為83.0%；對于病理學檢查未見壞死表現(xiàn)的標本，PCR檢測和分枝桿菌快速培養(yǎng)的靈敏度均為70.6%。這些結果提示壞死組織中細菌活度下降。

淋巴結結核的局部表現(xiàn)可分為4型，結節(jié)型、浸潤型、膿腫型和竇道型。4種類型在病程上有一定的順序性，但臨床上以膿腫型常見，抽吸膿液送檢病原學檢查最為簡單快捷。本研究中，51例同時行結核分枝桿菌抗酸染色涂片和NAAT，45例NAAT陽性，陽性率為88.2%，10例抗酸染色涂片陽性，陽性率為19.6%；23例同時行結核分枝桿菌NAAT和分枝桿菌快速培養(yǎng)，其中7例分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性，陽性率為30.4%，21例NAAT陽性，陽性率為91.3%。本研究NAAT陽性率最高，抗酸染色涂片和分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性率低，一方面與菌量和細菌活度有關，另一方面，后兩種方法完全由人工操作，可能與操作方法有關。本研究中有6例NAAT陰性，可能與標本中存在抑制成分或之前因肺結核用藥有關。本研究中同步行細針穿刺病理學檢查的15例中呈現(xiàn)典型病理學改變的只有3例，但NAAT全部為陽性，進一步證實對于可以抽吸出膿液的淋巴結腫大病例，微生物學檢查可以發(fā)揮重要的作用，對于淋巴結結核的鑒別診斷，膿液NAAT可以作為首選方法。

本研究存在以下不足。首先，納入的病例數(shù)量有限，對不同檢測方法比較統(tǒng)計時須要校正；其次，只比較了3種病原學診斷方法的陽性率，未行不同診斷方法特異度的比較；再者，只納入了明確診斷為淋巴結結核且可以采集到局部膿液的病例。本研究的目的是分析淋巴結結核膿液的病原學診斷方法的特點，雖然例數(shù)有限，但3種方法的陽性率差異非常顯著；同時3種病原學檢查方法對痰液標本的特異度均＞97%[16-17]，膿液與痰液比較，干擾因素更少；淋巴結結核雖然有結節(jié)型等表現(xiàn)，但膿腫型臨床常見，而且部分結節(jié)型的超聲檢查可見液性暗區(qū)，故對該類病例的分析有臨床診斷意義。本研究是回顧性分析，部分記錄缺失，無法進行膿液病原學結果與病程的相關性等分析，后期有必要做進一步研究。