何桂琴，李和平，徐曉霞，劉 陽，楊小麗

1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 眼科（南充 637000）；2.南充市中心醫(yī)院 眼科（南充 637000）；3.西充縣人民醫(yī)院 眼科（南充 637000）

孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal de?tachment，RRD）是視網膜神經上皮層與色素上皮層的分離，是臨床上嚴重影響視力的疾病。一旦累及黃斑區(qū)，更會導致視力嚴重損害，解剖復位和功能復位均會受到影響[1]，因此應當早期進行手術，有研究表明，3～7 d內手術是黃斑恢復的有效期[2-3]。經平坦部的玻璃體切割手術（pars plana vitrectomy，PPV）越來越成熟，視網膜復位的成功率逐漸升高。早期（20世紀90年代）的研究表明視網膜脫離經成功玻璃體手術治療后約有15%患者發(fā)生黃斑部皺褶[4]。近年來的研究表明，鞏膜扣帶術（scleral buckling，SB）治療RRD 術后黃斑前膜（premacular membrane，PMM）的發(fā)生率為3%～15.6%[5]，而PPV 治療RRD 術后視網膜前膜（epiretinal membrane，ERM）的發(fā)生率在6%～13%[6-7]，在使用纖維蛋白膠治療RRD 的首次報道中術后ERM的發(fā)生率也為27.9%。近年來，剝離黃斑內界膜（inter limiting membrane，ILM）常用于治療黃斑疾病[8-9]，不僅能有效的提高黃斑裂孔的閉合率促進糖尿病黃斑水腫的消退，也能減少RRD術后PMM的形成[8-9]，還能減少RD 的復發(fā)[10]，是一種有效的輔助治療方法。Fallico等[11]的Meta分析也表明：RRD玻璃體切除術中進行ILM剝離可防止術后黃斑前膜的形成，并減少RD 復發(fā)的發(fā)生率，但與非ILM 玻璃體切除術相比，未發(fā)現(xiàn)更好的視覺效果。馮竟抑等[12]曾報道玻切聯(lián)合內界膜剝除可有效改善患者視力，但仍低于健眼。現(xiàn)將2016年1月至2018年12月147例（147只眼）在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院行PPV聯(lián)合或不聯(lián)合內界膜剝除治療的RRD 患者隨訪情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月在本院行玻璃體切除手術治療的孔源性視網膜脫離患者作為研究對象。共計147 例（147 只眼），所有患者術中均填充硅油，按照是否聯(lián)合黃斑區(qū)內界膜剝除分為聯(lián)合組（Ⅰ組）、未聯(lián)合組（Ⅱ組）。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準（審批編號：2020ER077-1），患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①年齡為18歲至80歲；②患眼為首次發(fā)病行PPV 手術治療；③從手術PPV后隨訪時間為1 年。排除標準：①排除眼部外傷史；②合并黃斑疾?。虎酆喜⑵渌鄣准膊。喝缑}絡膜脫離、視網膜靜脈阻塞、視網膜周圍靜脈炎等；④弱視眼。根據(jù)術后是否形成黃斑前膜分為術后未形成黃斑前膜組（A組）、術后形成黃斑前膜組（B組）。

1.2 檢查方法

術前檢查包括裂隙燈、眼壓、視力、直接檢影鏡、三面鏡、+90D 前置鏡、光相干斷層掃描（optical co?herence tomography，OCT）、超廣角眼底照相等仔細檢查患者雙眼。

觀察指標：術前：年齡、性別、眼別、發(fā)現(xiàn)RRD的時間、術前矯正視力、屈光度、高度近視患眼占比、人工晶體眼占比、累及黃斑占比、黃斑裂孔占比、ERM占比、視網膜裂孔個數(shù)、PVR 占比；術中：是否聯(lián)合Phcao、是否TA 染色；術后：是否存在ERM、矯正視力、視網膜再脫占比。

1.3 手術方法

手術均在神經阻滯麻醉下進行。術中使用25 G穿刺刀經睫狀體平坦部穿刺鞏膜建立三通道?；颊呔铙w混濁且可能影響后節(jié)手術操作時，先行白內障超聲乳化吸除。后行玻璃體切除，在曲安奈德標記下輔助玻璃體后脫離形成，必要時行鞏膜外頂壓以完全切除玻璃體、解除玻璃體牽拉。其中Ⅰ組使用視網膜剝除顳在中心凹周圍2PD大小范圍環(huán)形剝除視網膜前膜，并使用吲哚箐綠標記剝除黃斑內界膜。仔細查找視網膜裂孔，行氣液交換、引流視網膜下液使視網膜平伏。在視網膜裂孔及變性處行視網膜光凝，必要時行冷凝。玻璃體腔填充硅油，注入0.01 mL 曲安奈德。無晶體眼且后囊膜破裂時在虹膜下方6 點鐘方位行虹膜周切孔。關閉手術切口。術后根據(jù)視網膜裂孔、脫離部位，囑患者俯臥位、特殊體位至少1月。兩組手術均有同一位手術熟練的眼底病醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 聯(lián)合內界膜剝除情況

本研究將2016 年1 月至2018 年12 月在本院行玻璃體切除手術治療的147 例（147 只眼）孔源性視網膜脫離患者分為Ⅰ組（聯(lián)合內界膜剝除）、Ⅱ組（未聯(lián)合內界膜剝除）。Ⅰ組75 例（75 只眼）、Ⅱ組72 例（72只眼）。其中兩組的年齡、性別、眼別差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組的術前患眼RRD時間、術前矯正視力、屈光度、高度近視患眼占比、人工晶體眼占比、累及黃斑占比、黃斑裂孔占比、ERM 占比、視網膜裂孔個數(shù)盡管不同，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術中是否聯(lián)合Phcao和TA染色亦差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

75 例聯(lián)合內界膜剝除的患眼中有47 例患眼存在增殖性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoreti?nopathy，PVR），高達62%，而未聯(lián)合內界膜剝除的患眼未發(fā)現(xiàn)術前有PVR形成，且兩組存在顯著性差異（P<0.05）。其中75例聯(lián)合內界膜剝除的患者4例發(fā)生視網膜黃斑前膜（5.3%），72例未聯(lián)合內界膜剝除的患者21 例發(fā)生視網膜黃斑前膜（29.2%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組的末次隨訪盡管矯正視力相似（Ⅰ組為0.48 ± 0.69、Ⅱ組為0.51±0.75，P>0.05），但是兩組發(fā)生視網膜再脫情況不一致，發(fā)生再脫的4 例患者全部未聯(lián)合內界膜剝除（P>0.05），見表1。

表1 Ⅰ組（聯(lián)合內界膜剝除）、Ⅱ組（未聯(lián)合內界膜剝除）患者術前、術中、術后情況比較

2.2 術后黃斑前膜形成情況

本研究將玻切術后是否形成黃斑前膜分為A組（術后未形成黃斑前膜）、B組（術后形成黃斑前膜），其中122 例患眼未形成黃斑前膜，僅25 例患眼形成黃斑前膜。兩組年齡、性別、眼別、發(fā)現(xiàn)RRD的時間、術前矯正視力、屈光度、高度近視患眼占比、人工晶體眼占比、累及黃斑占比、黃斑裂孔占比、ERM 占比、PVR 占比均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術中聯(lián)合Phcao、TA 染色情況亦差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪僅發(fā)現(xiàn)B組25例患者4例發(fā)生視網膜再脫（16%），A組未出現(xiàn)視網膜再脫，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組的末次矯正視力亦相似（P>0.05），見表2。

表2 A（術后未形成黃斑前膜）、B（術后形成黃斑前膜）兩組患者術前、術中、術后情況比較

122 例術后未形成黃斑前膜組（A 組）患者中71例（58%）患者行內界膜剝除，而25 例術后形成黃斑前膜組（B組）患者中僅4例（16%）行內界膜剝除，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B 組（2.6±1）視網膜裂孔數(shù)大于A 組（1.7±1），兩組裂孔個數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

孔源性視網膜脫離嚴重影響患者視力，需要手術治療[13]。原則上是封閉裂孔。治療方法包括：鞏膜外墊壓術、鞏膜環(huán)扎術、玻璃體切除術。其常見并發(fā)癥為黃斑前膜形成。楊金波等[14]報道黃斑前膜形成主要與玻璃體后脫離、嚴重、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、雌激素降低有關。Schumann等[15]的研究發(fā)現(xiàn)透明質酸細胞是黃斑前膜的主要類型，而在與黃斑前增殖物的比較中發(fā)現(xiàn)僅黃斑前膜具有收縮特性的肌成纖維細胞。黃斑前膜可導致黃斑功能異常，出現(xiàn)視物變形、視力下降等[16]，有時還會出現(xiàn)單側復視，其收縮可對視網膜造成永久性的功能損傷，即使通過手術順利剝除前膜，仍可導致一定程度的不可逆的視覺障礙[17-19]。而內界膜是視網膜最內側基底膜，是玻璃體和視網膜的結構邊界，在病理狀態(tài)下可能成為細胞及纖維增生支架形成黃斑前膜。繼發(fā)于視網膜脫離的視網膜前膜的病理發(fā)生機制尚不清楚。內界膜的撕除伴隨著視網膜細胞及細胞碎片被移除，這可能解釋了若ILM 未剝除容易形成ERM[20]?？赡苡捎谝暰W膜裂孔或脫離造成在玻璃體和光感受器層間的細胞成分的交通，從而使某些血清衍生因子、RPE細胞及其產物以及可溶或不可溶的光感受器內節(jié)基質成分或玻璃體成分得以相互交換，刺激視網膜前膜的增殖[15]。術后黃斑前膜的形成影響視網膜脫離患者視功能恢復，常常需要再次手術干預。Yannuzzi 等[6]的Meta分析納入8項研究，其結果表明，聯(lián)合內界膜剝除不僅可有效預防術后黃斑前膜的形成，還能節(jié)約成本，減輕患者經濟負擔。

4 結論

內界膜剝除在眼科的應用逐漸增多，技術日益成熟。我們的研究表明，在視網膜脫離復位的玻璃體切除手術中，聯(lián)合內界膜剝除可有效預防術后黃斑前膜的形成、避免視網膜再脫。目前，玻切聯(lián)合內界膜剝除的研究相對較少、樣本量較小，亟待大樣本量、多中心研究提供循證學依據(jù)。