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        玻璃體切除聯(lián)合黃斑區(qū)內(nèi)界膜剝除治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效觀察

        2021-08-28 09:55:36何桂琴李和平徐曉霞楊小麗
        關(guān)鍵詞:內(nèi)界前膜患眼

        何桂琴,李和平,徐曉霞,劉 陽,楊小麗

        1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科(南充 637000);2.南充市中心醫(yī)院 眼科(南充 637000);3.西充縣人民醫(yī)院 眼科(南充 637000)

        孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal de?tachment,RRD)是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離,是臨床上嚴(yán)重影響視力的疾病。一旦累及黃斑區(qū),更會導(dǎo)致視力嚴(yán)重?fù)p害,解剖復(fù)位和功能復(fù)位均會受到影響[1],因此應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行手術(shù),有研究表明,3~7 d內(nèi)手術(shù)是黃斑恢復(fù)的有效期[2-3]。經(jīng)平坦部的玻璃體切割手術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)越來越成熟,視網(wǎng)膜復(fù)位的成功率逐漸升高。早期(20世紀(jì)90年代)的研究表明視網(wǎng)膜脫離經(jīng)成功玻璃體手術(shù)治療后約有15%患者發(fā)生黃斑部皺褶[4]。近年來的研究表明,鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling,SB)治療RRD 術(shù)后黃斑前膜(premacular membrane,PMM)的發(fā)生率為3%~15.6%[5],而PPV 治療RRD 術(shù)后視網(wǎng)膜前膜(epiretinal membrane,ERM)的發(fā)生率在6%~13%[6-7],在使用纖維蛋白膠治療RRD 的首次報道中術(shù)后ERM的發(fā)生率也為27.9%。近年來,剝離黃斑內(nèi)界膜(inter limiting membrane,ILM)常用于治療黃斑疾病[8-9],不僅能有效的提高黃斑裂孔的閉合率促進(jìn)糖尿病黃斑水腫的消退,也能減少RRD術(shù)后PMM的形成[8-9],還能減少RD 的復(fù)發(fā)[10],是一種有效的輔助治療方法。Fallico等[11]的Meta分析也表明:RRD玻璃體切除術(shù)中進(jìn)行ILM剝離可防止術(shù)后黃斑前膜的形成,并減少RD 復(fù)發(fā)的發(fā)生率,但與非ILM 玻璃體切除術(shù)相比,未發(fā)現(xiàn)更好的視覺效果。馮竟抑等[12]曾報道玻切聯(lián)合內(nèi)界膜剝除可有效改善患者視力,但仍低于健眼?,F(xiàn)將2016年1月至2018年12月147例(147只眼)在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行PPV聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療的RRD 患者隨訪情況報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2016 年1 月至2018 年12 月在本院行玻璃體切除手術(shù)治療的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者作為研究對象。共計(jì)147 例(147 只眼),所有患者術(shù)中均填充硅油,按照是否聯(lián)合黃斑區(qū)內(nèi)界膜剝除分為聯(lián)合組(Ⅰ組)、未聯(lián)合組(Ⅱ組)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批編號:2020ER077-1),患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為18歲至80歲;②患眼為首次發(fā)病行PPV 手術(shù)治療;③從手術(shù)PPV后隨訪時間為1 年。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除眼部外傷史;②合并黃斑疾??;③合并其他眼底疾?。喝缑}絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜周圍靜脈炎等;④弱視眼。根據(jù)術(shù)后是否形成黃斑前膜分為術(shù)后未形成黃斑前膜組(A組)、術(shù)后形成黃斑前膜組(B組)。

        1.2 檢查方法

        術(shù)前檢查包括裂隙燈、眼壓、視力、直接檢影鏡、三面鏡、+90D 前置鏡、光相干斷層掃描(optical co?herence tomography,OCT)、超廣角眼底照相等仔細(xì)檢查患者雙眼。

        觀察指標(biāo):術(shù)前:年齡、性別、眼別、發(fā)現(xiàn)RRD的時間、術(shù)前矯正視力、屈光度、高度近視患眼占比、人工晶體眼占比、累及黃斑占比、黃斑裂孔占比、ERM占比、視網(wǎng)膜裂孔個數(shù)、PVR 占比;術(shù)中:是否聯(lián)合Phcao、是否TA 染色;術(shù)后:是否存在ERM、矯正視力、視網(wǎng)膜再脫占比。

        1.3 手術(shù)方法

        手術(shù)均在神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。術(shù)中使用25 G穿刺刀經(jīng)睫狀體平坦部穿刺鞏膜建立三通道?;颊呔铙w混濁且可能影響后節(jié)手術(shù)操作時,先行白內(nèi)障超聲乳化吸除。后行玻璃體切除,在曲安奈德標(biāo)記下輔助玻璃體后脫離形成,必要時行鞏膜外頂壓以完全切除玻璃體、解除玻璃體牽拉。其中Ⅰ組使用視網(wǎng)膜剝除顳在中心凹周圍2PD大小范圍環(huán)形剝除視網(wǎng)膜前膜,并使用吲哚箐綠標(biāo)記剝除黃斑內(nèi)界膜。仔細(xì)查找視網(wǎng)膜裂孔,行氣液交換、引流視網(wǎng)膜下液使視網(wǎng)膜平伏。在視網(wǎng)膜裂孔及變性處行視網(wǎng)膜光凝,必要時行冷凝。玻璃體腔填充硅油,注入0.01 mL 曲安奈德。無晶體眼且后囊膜破裂時在虹膜下方6 點(diǎn)鐘方位行虹膜周切孔。關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔、脫離部位,囑患者俯臥位、特殊體位至少1月。兩組手術(shù)均有同一位手術(shù)熟練的眼底病醫(yī)生完成。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 聯(lián)合內(nèi)界膜剝除情況

        本研究將2016 年1 月至2018 年12 月在本院行玻璃體切除手術(shù)治療的147 例(147 只眼)孔源性視網(wǎng)膜脫離患者分為Ⅰ組(聯(lián)合內(nèi)界膜剝除)、Ⅱ組(未聯(lián)合內(nèi)界膜剝除)。Ⅰ組75 例(75 只眼)、Ⅱ組72 例(72只眼)。其中兩組的年齡、性別、眼別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組的術(shù)前患眼RRD時間、術(shù)前矯正視力、屈光度、高度近視患眼占比、人工晶體眼占比、累及黃斑占比、黃斑裂孔占比、ERM 占比、視網(wǎng)膜裂孔個數(shù)盡管不同,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)中是否聯(lián)合Phcao和TA染色亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        75 例聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的患眼中有47 例患眼存在增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoreti?nopathy,PVR),高達(dá)62%,而未聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的患眼未發(fā)現(xiàn)術(shù)前有PVR形成,且兩組存在顯著性差異(P<0.05)。其中75例聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的患者4例發(fā)生視網(wǎng)膜黃斑前膜(5.3%),72例未聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的患者21 例發(fā)生視網(wǎng)膜黃斑前膜(29.2%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組的末次隨訪盡管矯正視力相似(Ⅰ組為0.48 ± 0.69、Ⅱ組為0.51±0.75,P>0.05),但是兩組發(fā)生視網(wǎng)膜再脫情況不一致,發(fā)生再脫的4 例患者全部未聯(lián)合內(nèi)界膜剝除(P>0.05),見表1。

        表1 Ⅰ組(聯(lián)合內(nèi)界膜剝除)、Ⅱ組(未聯(lián)合內(nèi)界膜剝除)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況比較

        2.2 術(shù)后黃斑前膜形成情況

        本研究將玻切術(shù)后是否形成黃斑前膜分為A組(術(shù)后未形成黃斑前膜)、B組(術(shù)后形成黃斑前膜),其中122 例患眼未形成黃斑前膜,僅25 例患眼形成黃斑前膜。兩組年齡、性別、眼別、發(fā)現(xiàn)RRD的時間、術(shù)前矯正視力、屈光度、高度近視患眼占比、人工晶體眼占比、累及黃斑占比、黃斑裂孔占比、ERM 占比、PVR 占比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)中聯(lián)合Phcao、TA 染色情況亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪僅發(fā)現(xiàn)B組25例患者4例發(fā)生視網(wǎng)膜再脫(16%),A組未出現(xiàn)視網(wǎng)膜再脫,但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的末次矯正視力亦相似(P>0.05),見表2。

        表2 A(術(shù)后未形成黃斑前膜)、B(術(shù)后形成黃斑前膜)兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況比較

        122 例術(shù)后未形成黃斑前膜組(A 組)患者中71例(58%)患者行內(nèi)界膜剝除,而25 例術(shù)后形成黃斑前膜組(B組)患者中僅4例(16%)行內(nèi)界膜剝除,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B 組(2.6±1)視網(wǎng)膜裂孔數(shù)大于A 組(1.7±1),兩組裂孔個數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        3 討論

        孔源性視網(wǎng)膜脫離嚴(yán)重影響患者視力,需要手術(shù)治療[13]。原則上是封閉裂孔。治療方法包括:鞏膜外墊壓術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)、玻璃體切除術(shù)。其常見并發(fā)癥為黃斑前膜形成。楊金波等[14]報道黃斑前膜形成主要與玻璃體后脫離、嚴(yán)重、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、雌激素降低有關(guān)。Schumann等[15]的研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸細(xì)胞是黃斑前膜的主要類型,而在與黃斑前增殖物的比較中發(fā)現(xiàn)僅黃斑前膜具有收縮特性的肌成纖維細(xì)胞。黃斑前膜可導(dǎo)致黃斑功能異常,出現(xiàn)視物變形、視力下降等[16],有時還會出現(xiàn)單側(cè)復(fù)視,其收縮可對視網(wǎng)膜造成永久性的功能損傷,即使通過手術(shù)順利剝除前膜,仍可導(dǎo)致一定程度的不可逆的視覺障礙[17-19]。而內(nèi)界膜是視網(wǎng)膜最內(nèi)側(cè)基底膜,是玻璃體和視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)邊界,在病理狀態(tài)下可能成為細(xì)胞及纖維增生支架形成黃斑前膜。繼發(fā)于視網(wǎng)膜脫離的視網(wǎng)膜前膜的病理發(fā)生機(jī)制尚不清楚。內(nèi)界膜的撕除伴隨著視網(wǎng)膜細(xì)胞及細(xì)胞碎片被移除,這可能解釋了若ILM 未剝除容易形成ERM[20]。可能由于視網(wǎng)膜裂孔或脫離造成在玻璃體和光感受器層間的細(xì)胞成分的交通,從而使某些血清衍生因子、RPE細(xì)胞及其產(chǎn)物以及可溶或不可溶的光感受器內(nèi)節(jié)基質(zhì)成分或玻璃體成分得以相互交換,刺激視網(wǎng)膜前膜的增殖[15]。術(shù)后黃斑前膜的形成影響視網(wǎng)膜脫離患者視功能恢復(fù),常常需要再次手術(shù)干預(yù)。Yannuzzi 等[6]的Meta分析納入8項(xiàng)研究,其結(jié)果表明,聯(lián)合內(nèi)界膜剝除不僅可有效預(yù)防術(shù)后黃斑前膜的形成,還能節(jié)約成本,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        4 結(jié)論

        內(nèi)界膜剝除在眼科的應(yīng)用逐漸增多,技術(shù)日益成熟。我們的研究表明,在視網(wǎng)膜脫離復(fù)位的玻璃體切除手術(shù)中,聯(lián)合內(nèi)界膜剝除可有效預(yù)防術(shù)后黃斑前膜的形成、避免視網(wǎng)膜再脫。目前,玻切聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的研究相對較少、樣本量較小,亟待大樣本量、多中心研究提供循證學(xué)依據(jù)。

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