王 強(qiáng),楊立群

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱退行性關(guān)節(jié)炎、增生型關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎[1-2]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3],老齡、久坐、超重等因素是KOA 的常見誘因;又有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[4],全球有超過1 億人患有KOA,65 歲以上老人有一半以上存在軟骨或骨退化的影像學(xué)證據(jù),且隨著年齡增加,發(fā)病率亦在增高,而本病的致殘率高達(dá)53%,其對中老年人的身心健康影響嚴(yán)重,亦對當(dāng)今老齡化社會造成嚴(yán)重的社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

藥物療法、運(yùn)動療法、傳統(tǒng)療法以及手術(shù)治療是KOA 的常見干預(yù)手段,其中運(yùn)動療法被國內(nèi)外多部指南所推薦[5],有多篇文獻(xiàn)證明[6-8]肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動等各種運(yùn)動療法能緩解KOA 患者的疼痛和腫脹,改善相關(guān)癥狀。而作為運(yùn)動療法與傳統(tǒng)療法的重疊部分,以太極拳、八段錦、五禽戲?yàn)榇淼膫鹘y(tǒng)功法同樣對KOA 有較好的干預(yù)效果。大量文獻(xiàn)證明[9-12],KOA 患者經(jīng)過太極拳干預(yù)后疼痛減輕,步行功能與日常生活能力得到明顯改善,多部指南推薦太極拳為有益的運(yùn)動方案[13]。而亦有多篇文獻(xiàn)指出[14-16],八段錦對KOA的防治效果較為明顯,經(jīng)過八段錦鍛煉后患者股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動范圍以及步行功能有明顯增強(qiáng);同時五禽戲亦較多地被運(yùn)用在KOA 的干預(yù)之中,取得不錯療效[17-18]。但是現(xiàn)今文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)上述傳統(tǒng)功法優(yōu)劣的對比性研究,且KOA 患者一般僅選擇一種功法進(jìn)行鍛煉。為此本研究對多種功法進(jìn)行橫向?qū)Ρ?以觀察各功法之間是否存在差異,為今后功法方式的選擇提供一定借鑒意義。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

KOA 患者選取標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會于2007 年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[19]。在成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院招募KOA 患者165 位(年齡30～70 周歲),隨機(jī)分配至太極拳組、八段錦組、五禽戲組,每組55 人。所有患者經(jīng)病史詢問以及體檢篩查。

本研究的全程經(jīng)過成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并獲得所有納入患者自愿簽署的相關(guān)知情同意書。

3 組納入患者基本情況如表1 所示,太極拳組、八段錦組、五禽戲組在性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、病程、受教育程度等指標(biāo)間均無顯著差異。

表1 3 組納入患者基本情況()Table 1 Basic information of patients in 3 groups()

表1 3 組納入患者基本情況()Table 1 Basic information of patients in 3 groups()

1.2 研究方法

1.2.1 運(yùn)動方案

3 組患者所學(xué)習(xí)的功法分別是24 式簡化太極拳、八段錦、五禽戲,均是由國家體育總局創(chuàng)編。3 組患者先進(jìn)行為期3 周的功法學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核,考核通過后方可正式開始實(shí)施運(yùn)動方案。第1 輪學(xué)習(xí)后共有7 人不通過,1個月后進(jìn)行第2 輪考核后均通過入組。

運(yùn)動干預(yù)前采集相關(guān)的指標(biāo),實(shí)施干預(yù)后,要求每周一、三、五早晨7:00～8:00 在3 處指定場地由成都體育學(xué)院專業(yè)人員帶隊(duì)練習(xí),在口令音樂的引導(dǎo)下每次練習(xí)30～40 min。課題組成員每次嚴(yán)格考勤,若有因事請假或缺勤者,需及時通知本人,并要求其在當(dāng)周內(nèi)補(bǔ)上自我錄制的功法鍛煉視頻,線上發(fā)給課題組成員。功法鍛煉持續(xù)12 周后采集相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2 觀測指標(biāo)

(1)疼痛評分:干預(yù)前后采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[20],進(jìn)行疼痛評分。

(2)功能障礙問卷:干預(yù)前后采用Lequesne 指數(shù)來評估患者功能障礙[21]。

(3)本體感覺評估:干預(yù)前后采用患腿(兩側(cè)發(fā)病取較重一側(cè))關(guān)節(jié)活動度重現(xiàn)偏差度來評估本體感覺情況[22]。測量在0°～40°、40°～80°、80°～120°區(qū)間的本體感覺。

(4)肌力評定:干預(yù)前后對股四頭肌和腘繩肌進(jìn)行表面肌電圖檢查,記錄表面積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)[23]。

(5)平衡評估:采用BIODEX Balance System 平衡系統(tǒng)的穩(wěn)定極限范圍(limit of stability,LOS)、起立-走測試以及強(qiáng)化Romberg 測試。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 VAS 與Lequesne 指數(shù)結(jié)果比較

由表3 可知,干預(yù)結(jié)束后,3 組的VAS 評分和Lequesne指數(shù)均低于干預(yù)前(P〈0.05),太極拳組的Lequesne 指數(shù)顯著低于八段錦組和五禽戲組(P〈0.05),其它結(jié)果的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P〉0.05)。

表3 VAS 評分、Lequesne 指數(shù)比較() 單位:分Table 3 Comparison of VAS scores and Lequesne indexes among 3 groups (points,)

表3 VAS 評分、Lequesne 指數(shù)比較() 單位:分Table 3 Comparison of VAS scores and Lequesne indexes among 3 groups (points,)

注:*指與干預(yù)前相比,P〈0.05;▲指與太極拳組干預(yù)后相比,P〈0.05;#指與八段錦組干預(yù)后相比,P 〈0.05;@指與五禽戲組干預(yù)后相比,P〈0.05.下列注釋均相同.

2.2 本體感覺方面結(jié)果比較

干預(yù)結(jié)束后,3 組在3 個活動度區(qū)間的偏差度均低于干預(yù)前(P〈0.05),而組間比較,在0°～40°區(qū)間,太極拳組低于八段錦組和五禽戲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05);而八段錦組和五禽戲組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P〉0.05)。在40°～80°和80°～120°區(qū),太極拳組均低于八段錦組和五禽戲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05),而五禽戲組均低于八段錦組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05)。

表4 關(guān)節(jié)活動度重現(xiàn)偏差度比較()Table 4 Comparison of recurrence deviation of joint motion range in 3 groups ()

表5 股四頭肌和腘繩肌iEMG 比較(單位:cm/s,)Table 5 Comparison of iEMG of quadriceps and hamstrings in 3 groups (cm/s,)

表5 股四頭肌和腘繩肌iEMG 比較(單位:cm/s,)Table 5 Comparison of iEMG of quadriceps and hamstrings in 3 groups (cm/s,)

2.3 在股四頭肌和腘繩肌iEMG 比較比較

干預(yù)結(jié)束后,3 組的股四頭肌和腘繩肌的iEMG 均高于干預(yù)前(P〈0.05),而組間比較,在股四頭肌iEMG 方面,3組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P〉0.05)。而在腘繩肌iEMG 方面,太極拳組與五禽戲組高于八段錦組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05);而太極拳組和五禽戲組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P〉0.05)。

2.4 在LOS、起立-走測試、強(qiáng)化Romberg 測試結(jié)果比較

干預(yù)結(jié)束后,除八段錦組的起立-走測試外,其余各組各指標(biāo)較干預(yù)前的變化均有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05)。而組間比較,在LOS 面積方面,干預(yù)后太極拳組高于五禽戲組和八段錦組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05);而八段錦組與五禽戲組差別無意義(P〉0.05)。在起立-走測試和強(qiáng)化Romberg 測試,太極拳組均優(yōu)于五禽戲組和八段錦組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05)。

表6 LOS、起立-走測試、強(qiáng)化Romberg 測試結(jié)果比較()Table 6 Comparison of the results of the 3 groups in LOS,standing-walking test,and reinforced Romberg test()

表6 LOS、起立-走測試、強(qiáng)化Romberg 測試結(jié)果比較()Table 6 Comparison of the results of the 3 groups in LOS,standing-walking test,and reinforced Romberg test()

3 討論

目前,KOA 尚無明確、徹底的治愈手段。臨床上常用藥物治療、運(yùn)動療法、傳統(tǒng)療法等手段進(jìn)行干預(yù)。其中,藥物治療主要是以非甾體抗炎藥(NSAIDs)為主,雖然其鎮(zhèn)痛效果明顯,但胃腸道不適等副作用也較為突出,且無法從根本上解決關(guān)節(jié)軟骨的變性退化的問題。手術(shù)中的人工膝關(guān)節(jié)置換雖然是干預(yù)KOA 一勞永逸的做法,但也存在著費(fèi)用昂貴、關(guān)節(jié)假體壽命有限、術(shù)后并發(fā)癥、假體定期翻修等諸多問題,給患者帶去嚴(yán)重的不便以及沉重的負(fù)擔(dān)[24]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,KOA 患者主動進(jìn)行運(yùn)動治療,能夠有效改善疼痛、提高關(guān)節(jié)功能,推遲終末期手術(shù)介入的時間,因此國內(nèi)外多部指南等均把運(yùn)動治療列為一線干預(yù)手段,認(rèn)為其安全、有效。但在我國,以太極拳、八段錦、五禽戲?yàn)榇淼膫鹘y(tǒng)功法,由于有著較好的群眾基礎(chǔ)和歷史文化基礎(chǔ),其在KOA 的治療中應(yīng)用廣泛,但現(xiàn)存文獻(xiàn)中尚未有上述傳統(tǒng)功法優(yōu)劣的對比性研究?；诖?本研究對多種功法進(jìn)行橫向?qū)Ρ?以觀察之間是否存在差異,為今后的功法方式選擇以及博取眾家之長的功法糅合提供一定指導(dǎo)意義。

從本研究的結(jié)果來看,3 組干預(yù)后的VAS 疼痛評分無組間差異,但太極拳組的Lequesne 指數(shù)明顯低于八段錦組和五禽戲組。Lequesne 指數(shù)反映了疼痛、行走距離和日?；顒幽芰Φ? 個方面,由此可以推測,太極拳組主要是在行走與日?；顒幽芰Ψ矫鎯?yōu)于其余兩組。另外,在本體感覺的關(guān)節(jié)活動度重現(xiàn)偏差度方面,太極拳組在3 個區(qū)間的偏差度均低于其余兩組。由此可見,相較于五禽戲和八段錦,太極拳的訓(xùn)練更能夠提高患膝的本體感覺能力。筆者認(rèn)為,本體感覺的訓(xùn)練優(yōu)勢也正是太極拳組在Lequesne 指數(shù)以及各種平衡評估(LOS、起立-走測試、強(qiáng)化Romberg 測試)優(yōu)于其余兩組的原因。具體而言,KOA 的發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在生物力學(xué)的紊亂,包括異常應(yīng)力、負(fù)荷加重、穩(wěn)定變差等,使得骨細(xì)胞合成-分解偶聯(lián)失衡,從而導(dǎo)致KOA 的發(fā)生。而運(yùn)動療法治療KOA 的機(jī)制之一就是通過增強(qiáng)核心肌群肌力、糾正生物力學(xué)紊亂,從而達(dá)到改善癥狀的目的。

文獻(xiàn)表明[25],本體感覺的下降與KOA 的發(fā)病相關(guān),本體感覺的下降會使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不良、運(yùn)動控制變差,造成關(guān)節(jié)退行性改變加速。而骨關(guān)節(jié)炎癥則破壞了關(guān)節(jié)的機(jī)械感受器”,從而造成γ-運(yùn)動神經(jīng)元的抑制與肌梭的敏感性的降低,使本體感覺進(jìn)一步減弱,形成惡性循環(huán)。本研究中,太極拳之所以能夠提高KOA 患者的本體感覺與平衡能力,主要考慮與太極拳的特殊運(yùn)動形式與機(jī)制有關(guān)。在八段錦和五禽戲的諸多招式中,站樁類招式較多,其主要作用是通過“馬步”“弓步”類的肌肉等長收縮達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的,從而對膝周各核心肌群進(jìn)行力學(xué)糾正和改善。雖然八段錦和五禽戲中亦有邁步、跨步等動作,但均不似太極拳練習(xí)者一直處于單腳-雙腳的重心轉(zhuǎn)移過程中,并且持續(xù)性屈膝動作較多,而這一種運(yùn)動方式能對膝關(guān)節(jié)本體感受器進(jìn)行持續(xù)性的刺激,并將該刺激傳入高級神經(jīng)中樞,高級中樞得到該信息后能反過來對效應(yīng)器發(fā)出指令,通過反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路介導(dǎo)肌肉收縮運(yùn)動,從而達(dá)到提高本體感覺的效果。此外,在太極拳的諸多步態(tài)中,除了有與八段錦、五禽戲相似的馬步、弓步,亦有八段錦、五禽戲少有的側(cè)方變相步(如“云手”)、后方倒退步(如“倒卷肱”)、單腿獨(dú)立步(如“右蹬腳”“左蹬腳”)等等。

4 結(jié)論

在太極拳、八段錦、五禽戲干預(yù)KOA 患者的橫向比較中,24 式太極拳不僅能夠提高屈伸肌肌力、緩解疼痛,還能更加有效地增強(qiáng)關(guān)節(jié)本體感覺和平衡能力,其功能改善情況優(yōu)于八段錦、五禽戲,值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。