王勇 倪雷 閆波 司運(yùn)飛 (.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 普外科 上海 005；.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 普外科 上海 0006； .上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 普外科 上海 000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生一般與膽道感染、膽汁淤積等因素有關(guān)，規(guī)則性肝段切除是根據(jù)肝內(nèi)血管、膽管解剖特點(diǎn)，游離肝臟，之后解剖肝門，結(jié)扎、切斷病變肝臟的相應(yīng)血管和膽管，并沿解剖學(xué)上的標(biāo)志物切除相應(yīng)肝組織，可有效切除患者病變肝管，減少患者組織損傷，利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1-4]?；诖?，本研究將規(guī)則性肝段切除用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，旨在探究其臨床應(yīng)用效果，為該病的后續(xù)治療提供指導(dǎo)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法選擇2018年9月-2020年3月于我院就診的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡25-67歲，平均(42.57±2.53)歲；病程1-6年，平均(2.71±1.01)年；結(jié)石分布：左外葉4例，左半肝8例，右半肝6例，右后葉4例，左、右兩側(cè)肝葉8例。觀察組30例，男17例，女13例；年齡24-66歲，平均(42.53±2.51)歲；病程1-6年，平均(2.72±0.94)年；結(jié)石分布：左外葉5例，左半肝10例，右半肝5例，右后葉3例，左、右兩側(cè)肝葉7例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。患者自愿簽署知情同意書。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[5]。

1.2方法 (1)對(duì)照組：行非規(guī)則肝段切除：患者常規(guī)氣管插管麻醉，取仰臥位，于患者肋緣下約2 cm處做斜形切口，分離皮下組織，充分暴露患者肝臟，常規(guī)放置阻斷帶，沿患者病灶外緣1.5 cm左右位置切除病變肝臟，將術(shù)中切開的血管及肝臟膽管結(jié)扎，電凝止血，切除部位下常規(guī)放置引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染處理。(2)觀察組 行規(guī)則性肝段切除：患者常規(guī)氣管插管麻醉，取仰臥位，根據(jù)手術(shù)范圍于患者右側(cè)腹部直肌部位切口或肋緣下切口確定患者手術(shù)切除范圍，對(duì)膽管結(jié)石位于右半肝或右后葉者，先在肝蒂、肝下下腔靜脈、肝右靜脈主干及肝上下腔靜脈預(yù)置阻斷帶，控制肝臟血流，行所在肝段切除術(shù)；結(jié)石位于左外葉者，在肝蒂預(yù)置阻斷帶，對(duì)入肝血液進(jìn)行控制；，接受左肝外葉切除術(shù)；對(duì)于結(jié)石位于左半肝者，在肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、肝蒂及肝左、中有靜脈共干預(yù)置組織帶，對(duì)肝臟血流進(jìn)行控制，行左半肝切除術(shù)。根據(jù)切除部位游離肝臟韌帶，用以標(biāo)準(zhǔn)肝段或肝葉標(biāo)記肝臟表面，以電刀分離標(biāo)記線，遇到管道則管道分離后結(jié)扎，創(chuàng)面電凝止血，肝段難以閉合者不可強(qiáng)行牽拉縫合；存在多肝段膽管結(jié)石還需確定是否存在肝門部膽管狹窄，若存在狹窄則用肝門部膽管整形術(shù)將狹窄解除，并在病變組織切除后實(shí)施整形膽管與空腸吻合術(shù)；對(duì)僅存在單個(gè)結(jié)石的患者，取出結(jié)石后可保留肝段。手術(shù)結(jié)束后止血，留置引流管，常規(guī)縫合，術(shù)后進(jìn)行抗感染處理。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以表示計(jì)量資料，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前，兩組COR、EP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h，兩組COR、EP均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

2.3并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比n(%)

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石早期癥狀不明顯，患者可能多年無癥狀或僅有輕微上腹部疼痛，隨疾病進(jìn)展，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)膽囊絞痛、高熱等癥狀[6]。目前，該病的治療原則為清除病變組織、取凈結(jié)石、改善膽道狹窄并通暢膽汁引流，因此手術(shù)為治療該病的主要手段。非規(guī)則性肝切除術(shù)對(duì)于常規(guī)區(qū)域型膽管結(jié)石清除效果較好，但用于復(fù)雜的彌散型膽管結(jié)石時(shí)，術(shù)后殘石率較高，且難以一次性糾正患者膽管狹窄問題，不利于患者預(yù)后[7-8]。因此，還需尋找其他安全有效的手術(shù)方案。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異不大，觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明規(guī)則性肝段切除用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者較好，可有效減少患者術(shù)中出血量，利于患者盡早出院。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明規(guī)則性肝段切除能夠減少肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因在于：行肝段切除術(shù)時(shí)，如肝段組織切除范圍過大，則可能無法保留肝臟正常功能，不利于術(shù)后恢復(fù)，而若切除范圍過小，則無法有效清除膽管結(jié)石，且由于病變肝管組織的遺漏，患者結(jié)石復(fù)發(fā)明顯增加，因肝管損傷及結(jié)石梗阻誘發(fā)的感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)提高。

綜上所述，規(guī)則性肝段切除用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中效果較好，可有效減少術(shù)中出血量，減少患者住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者血漿應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣。