張 峰，李 鋒，高修建，程田坡，李海見，余 陽

阜陽市第五人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 阜陽 236063

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病類型之一，發(fā)病率為6%～14%，男性居多[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy with lithotomy，PCNL)已被廣泛用于腎結(jié)石的治療，可有效清除結(jié)石，但術(shù)后常規(guī)留置的腎造瘺管會給患者帶來諸多困擾。近年來，泌尿外科中無管化理念越來越受到臨床醫(yī)師的認可，無管化PCNL在上尿路結(jié)石治療中逐漸得到應(yīng)用[2-3]。有研究報道，無管化PCNL選擇取石通道一般為24 F，而較大的經(jīng)皮取石通道直徑往往導(dǎo)致術(shù)后出血的發(fā)生風(fēng)險及出血量升高[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(microinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy，MPCNL)在減少圍術(shù)期出血量和避免輸血方面具有明顯優(yōu)勢，在理論上，無管化MPCNL的應(yīng)用前景更佳[5]。本研究旨在比較MPCNL后常規(guī)留置腎盂造瘺管和未留置腎盂造瘺管治療單側(cè)腎結(jié)石的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市第五人民醫(yī)院自2015年1月至2020年9月收治的行MPCNL治療單側(cè)腎結(jié)石的284例患者的臨床資料。納入標(biāo)準：臨床確診為單側(cè)腎結(jié)石[5]；年齡18～75歲；術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查無異常。排除標(biāo)準：既往腎結(jié)石手術(shù)史；存在尿道或輸尿管狹窄、排尿功能障礙、脊柱畸形等；臨床資料不全。將常規(guī)留置腎盂造瘺管的154例患者納入常規(guī)組，另將未留置腎盂造瘺管的130例患者納入無管組。常規(guī)組中，男性84例，女性70例；平均年齡(45.63±6.99)歲；平均結(jié)石長徑(3.50±0.49)cm；合并輕度腎積水81例；結(jié)石位置上盞30例，腎盂24例，下盞40例，多部位60例。無管組中，男性72例，女性58例；平均年齡(44.09±6.72)歲；平均結(jié)石長徑(3.32±0.44)cm；合并輕度腎積水71例；結(jié)石位置上盞22例，腎盂18例，下盞35例，多部位55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。無管組患者全身麻醉下取膀胱截石位，8.0/9.8 F輸尿管硬鏡經(jīng)患側(cè)輸尿管完成逆行插管，保留5 F輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管內(nèi)，留置導(dǎo)尿管，改俯臥剪刀位，腹下墊枕，保證腰背處于同一平面；經(jīng)輸尿管導(dǎo)管將造影劑注入，C臂下觀察腎盂腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置及腎盞積水程度，確定最佳結(jié)石入路以保證最大限度處理結(jié)石；超聲輔助定位下，經(jīng)腎盞穹隆部將18 G穿刺針刺入目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，斑馬導(dǎo)絲順穿刺針置入腎集合系統(tǒng)，保留導(dǎo)絲，退出穿刺針，筋膜擴張器沿斑馬導(dǎo)絲逐級擴張至16 F，建立通道，并保留撕開鞘于通道內(nèi)；8.0/9.8 F輸尿管硬鏡置入后完成氣壓彈道碎石，確認結(jié)石除凈后將撕開鞘退出，注意觀察有無通道內(nèi)活動性出血存在，如有則立即行電凝止血。常規(guī)組在術(shù)中將撕開鞘拔除后留置16 F腎盂造瘺管，術(shù)后24～48 h拔出，其余操作同無管組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的結(jié)石清除率、手術(shù)用時、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后降鈣素原下降值、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)石清除判定標(biāo)準[6]：術(shù)后腹部X線影像檢查提示患側(cè)上尿路無高密度影或直徑≤4 mm。并發(fā)癥分級標(biāo)準參考文獻[7]。

2 結(jié)果

兩組的結(jié)石清除率、手術(shù)用時、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后降鈣素原下降值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；無管組住院時間少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。無管組疼痛發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組結(jié)石清除率、手術(shù)用時、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后降鈣素原下降值、住院時間比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

無管化MPCNL治療腎結(jié)石的方案在國外已被廣泛普及，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)、安全，以及可有效緩解術(shù)后疼痛、促進術(shù)后康復(fù)等[8]。有研究報道，經(jīng)皮取石通道建立時損傷腎實質(zhì)內(nèi)動脈是導(dǎo)致MPCNL后出血的關(guān)鍵原因[9-10]。經(jīng)皮取石通道直徑越大，越易誘發(fā)腎動脈損傷，MPCNL取石通道直徑小，引起腎動脈損傷及術(shù)后出血的風(fēng)險低[11-12]。3級及以下腎實質(zhì)內(nèi)動脈損傷往往能夠自行攣縮閉塞，但葉間動脈損傷時因出血量較大，往往需通過動脈栓塞才可有效止血。本研究中，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)腎盞穹隆部穿刺入針，避免刺入腎盞頸部，可預(yù)防葉間動脈損傷，從而達到降低術(shù)后出血量的目的。無管化MPCNL對于適應(yīng)證的掌握較為嚴格，在保證術(shù)中結(jié)石徹底清除、無輸尿管梗阻、無腎集合系統(tǒng)穿孔、無術(shù)中明顯出血后才可考慮[13]。本研究對于無管化MPCNL的選擇同樣嚴格遵循上述標(biāo)準，且手術(shù)醫(yī)師術(shù)中通過X線反復(fù)探查,保證腎集合系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石徹底除盡，避免輸尿管梗阻和漏尿現(xiàn)象發(fā)生。

有研究報道，MPCNL后留置腎盂造瘺管能夠提高術(shù)后腎引流效率，不留置可能會誘發(fā)腎內(nèi)尿液經(jīng)造瘺口外滲等問題[14-16]。因此，無管化MPCNL在術(shù)中應(yīng)最大限度清除殘留結(jié)石，發(fā)現(xiàn)活動性出血時立即電凝止血，避免結(jié)石或血塊誘發(fā)輸尿管梗阻；同時，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無尿液外滲和出血發(fā)生。Gupta等[17]認為，MPCNL后的少量尿液外滲多在48 h內(nèi)被吸收，但持續(xù)尿液外滲可導(dǎo)致腹脹和腹痛明顯，需立即留置內(nèi)支架以保證引流效果。

綜上所述，相較于常規(guī)留置腎盂造瘺管，未留置腎盂造瘺管的無管化MPCNL方案治療單側(cè)腎結(jié)石可獲得相近的結(jié)石清除率，且更有助于術(shù)后康復(fù)和疼痛緩解。