歐英余，楊麗杰，崔 宇，郭浪濤，黎舉紅，曹 蓉

1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 麻醉科， 四川 成都 610091；2.成都市精神衛(wèi)生中心 精神科，四川 成都 610036

由于考慮藥物對胎兒的影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)中的全身麻醉藥物種類及劑量均受到一定限制[1]。有研究表明，剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)中，采用單次靜脈注射較低劑量丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼為理想的用藥方案，能夠取得良好的新生兒評分[2]。目前，關(guān)于腦電監(jiān)測的數(shù)據(jù)和術(shù)中知曉發(fā)生率的相關(guān)研究較少，也有存在內(nèi)隱記憶的可能性[3-4]。本研究旨在探討丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)全身麻醉過程中麻醉深度的變化及術(shù)中外顯記憶及內(nèi)隱記憶存在情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院自2018年3月至2019年12月收治的40例全身麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者納入觀察組(G組)，另將80例同期在腰硬聯(lián)合麻醉清醒狀態(tài)下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦隨機(jī)分入E1組、E2組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎；孕36～40周；體質(zhì)量指數(shù)24～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；聽力障礙者；嚴(yán)重貧血者；重度子癇前期者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。麻醉誘導(dǎo)及胎兒娩出前：行2 min高流量面罩給氧，順序靜推丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，司可林1.5 mg/kg，肌肉顫動消失后，開始插管手術(shù)。給藥5 min后，如果胎兒未娩出，追加丙泊酚50.0 mg，瑞芬太尼50.0 μg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。麻醉維持：胎兒娩出后，立即給予力月西3.0 mg,舒芬太尼0.3 μg/kg，泵注丙泊酚5.0 mg/(kg·min)。如果腦電意識指數(shù)(index of consciousness 1，IoC1)>60或傷害敏感指數(shù)(index of consciousness 2，IoC2)>50，分別追加丙泊酚1.0 mg/(kg·min)或舒芬太尼0.1 μg/kg。開始縫合時，停止輸入丙泊酚，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。完全清醒后，拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)中監(jiān)測：心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及IoC1、IoC2。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較3組產(chǎn)婦一般資料及新生兒Apgar評分。分別于誘導(dǎo)后插管前最低點(diǎn)(T1)、氣管插管后(T2)、插管刺激消除過后(T3)、給藥后5 min(T4)、給予少量追加藥后(T5)，記錄并比較G組娩出前的麻醉深度監(jiān)測值。記錄并比較3組產(chǎn)婦的模糊辨聽命中數(shù)：選取20個高頻漢字詞,錄成兩盒錄音帶；G組、E1組均在手術(shù)開始播放第1盒錄音帶，術(shù)后 6 h播放第2盒錄音帶，口頭報(bào)告所聽之詞，記錄報(bào)告正確的命中數(shù)；E2組僅在術(shù)后6 h播放1次錄音，確定有無內(nèi)隱記憶存在。G組術(shù)中外顯記憶情況：使用改良布萊斯量表5個問題，詢問患者對手術(shù)過程的外顯記憶，并判斷為術(shù)中知曉、可疑知曉與無知曉。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般資料及新生兒Apgar評分比較 3組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、文化程度及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料及新生兒Apgar評分比較/例(百分率/%)

2.2 G組娩出前各時間點(diǎn)的麻醉深度監(jiān)測值比較 G組產(chǎn)婦T2、T4時的IoC1值均高于T1時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G組產(chǎn)婦T2、T4時的IoC2值均高于T1時，T5時的IoC2值低于T1時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 G組胎兒娩出前各時間點(diǎn)的麻醉深度監(jiān)測值比較

2.3 3組產(chǎn)婦模糊辨聽命中數(shù)比較 G組、E1組產(chǎn)婦模糊辨聽命中數(shù)分別為(8.68±1.97)個、(8.90±1.91)個，均高于E2組的(7.33±2.09)個，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 G組術(shù)中外顯記憶情況 術(shù)中知曉0例，可疑知曉2例，無知曉38例。G組患者均否認(rèn)對術(shù)中情況的記憶。

3 討論

IoC為近年研發(fā)的麻醉深度監(jiān)測技術(shù)，分為代表意識水平的IoC1與代表反應(yīng)鎮(zhèn)痛深度的IoC2兩個參數(shù)[5-6]。本研究的麻醉誘導(dǎo)方案采用靜推丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，司可林1.5 mg/kg后，進(jìn)行誘導(dǎo)插管并同時開始手術(shù)，5 min后追加相應(yīng)劑量丙泊酚和瑞芬太尼。本研究結(jié)果顯示，3組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；G組產(chǎn)婦中無術(shù)中知曉出現(xiàn)。這提示，丙泊酚2 mg/kg為一種較恰當(dāng)?shù)膭┝?，與既往研究采用同劑量測出母胎血藥濃度正好滿足母體麻醉需要，同時不會對新生兒造成抑制相一致[4]。IoC1位于40～60，IoC2位于 30～50為合適的全身麻醉狀態(tài)，麻醉中分別監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的腦電參數(shù)，更有利于麻醉的精準(zhǔn)管理[7-8]。良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，使用鎮(zhèn)痛藥能使IoC2明顯下降。一旦鎮(zhèn)靜變淺，IoC1上升到接近60時，隨后IoC2就會較大幅度上升，二者相互影響但不能替代。權(quán)翔等[9]研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與瑞芬太尼可以互相加強(qiáng)作用，在丙泊酚劑量相同時，增大瑞芬太尼用量可以加強(qiáng)遺忘作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，G組產(chǎn)婦T2、T4時的IoC1值均高于T1時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；G組產(chǎn)婦T2、T4時的IoC2值均高于T1時，T5時的IoC2值低于T1時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，在插管和切皮的強(qiáng)刺激下，麻醉深度出現(xiàn)波動；丙泊酚和瑞芬太尼作為短效藥物，5 min后麻醉深度開始變淺，此時需要追加劑量。即使如此，IoC1值波動范圍仍然在60以內(nèi)，能夠達(dá)到遺忘效果。G組產(chǎn)婦T2、T4時的IoC2值>50，反映出鎮(zhèn)痛深度有所不足。T5時，不必考慮對胎兒的影響，足量使用鎮(zhèn)痛藥可以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛深度。有研究顯示，增加瑞芬太尼的劑量可能對新生兒造成短暫呼吸抑制[10-11]。本研究結(jié)果顯示，G組、E1組產(chǎn)婦模糊辨聽命中數(shù)分別為(8.68±1.97)個、(8.90±1.91)個，均高于E2組的(7.33±2.09)個，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，從手術(shù)開始到胎兒娩出，產(chǎn)婦可能存在內(nèi)隱記憶，與既往研究結(jié)果一致[12-13]。本研究中，G組產(chǎn)婦無術(shù)中知曉出現(xiàn)，說明恰當(dāng)?shù)穆樽矸桨缚梢员苊庑g(shù)中知曉的發(fā)生。但是剖宮產(chǎn)全身麻醉在胎兒娩出前仍然是較淺的麻醉，在做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備的前提下，應(yīng)該使用足夠藥量達(dá)到必要的麻醉深度[14]。良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，使用鎮(zhèn)痛藥能使IoC2明顯下降。一旦鎮(zhèn)靜變淺，IoC1上升到接近60時，隨后IoC2就會較大幅度上升。有研究證實(shí)，增大瑞芬太尼用量可以加強(qiáng)遺忘作用[9，15]。在調(diào)節(jié)麻醉藥用量時，應(yīng)考慮到這種相互影響。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方案能夠消除外顯記憶，但誘導(dǎo)階段可能存在內(nèi)隱記憶。