阮倩，自華芬，陳莉

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000)

老年患者行下肢骨折手術(shù)一般采取腰硬聯(lián)合麻醉，與全身麻醉相比，其對患者呼吸功能影響小，且可維持較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[1-2]。老年患者多存在基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險高，需優(yōu)化麻醉方案，慎重選擇麻醉藥物，以減輕麻醉不良反應(yīng)。羅哌卡因是臨床常見酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛和麻醉雙重效應(yīng)，但既往研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉單一應(yīng)用羅哌卡因引起不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，對術(shù)中血流動力學(xué)影響較大。近年來，右美托咪定因其良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果逐漸在臨床推廣。國內(nèi)外研究[5-6]表明，右美托咪定聯(lián)合酰胺類局麻藥用于全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉能夠維持良好的循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，同時還能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。但既往有關(guān)右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在老年患者下肢骨折手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用較少，不同劑量的右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的麻醉效果是否存在差異，也值得深入研究。本研究主要從圍術(shù)期血流動力學(xué)、麻醉恢復(fù)質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果方面分析右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)ο轮钦凼中g(shù)老年患者的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年4月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的125例行下肢骨折手術(shù)老年患者為研究對象，根據(jù)選用麻醉藥物不同分為A組(n=41)、B組(n=42)和C組(n=42)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，且三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合下肢骨折手術(shù)及腰硬聯(lián)合麻醉的適應(yīng)證[7]；(3)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級[8]，可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢骨折手術(shù)禁忌癥；(2)急性感染期；(3)凝血異常；(4)麻醉藥物過敏；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全；(6)惡性腫瘤；(7)免疫缺陷疾?。?8)精神?。?9)酗酒、吸毒、藥物成癮。

1.2 方法

患者完善術(shù)前檢查，禁食禁飲8 h；常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸等指標(biāo)下行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面L3-L4。給藥劑量：A組給予羅哌卡因0.5 mg/kg；B組給予羅哌卡因0.5 mg/kg +右美托咪定0.25 μg/kg；C組給予羅哌卡因0.5 mg/kg+右美托咪定0.5 μg/kg。藥物注射完畢后，退出腰穿針，再從硬膜外穿刺套管內(nèi)追加局麻藥，試探劑量2%利多卡因3 mL，1 h后硬膜外追加羅哌卡因5 mL，每次30～45 min，至術(shù)畢。術(shù)中加強(qiáng)對患者意識、循環(huán)、呼吸的監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動力學(xué)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)中10 min、30 min、60 min及術(shù)畢心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(2)麻醉恢復(fù)質(zhì)量：術(shù)后24 h，采用麻醉恢復(fù)質(zhì)量量表(quality of recovery-40，QoR-40)評估，包括5個維度：情緒狀態(tài)(9項)、身體舒適度(12項)、自理能力(5項)、心理支持(7項)、疼痛(7項)，每項1～5分，總分40～200分，分?jǐn)?shù)越高，表示麻醉恢復(fù)質(zhì)量越好[9]。(3)鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后2、6、12、24 h采用靜息時的視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS評分)評估，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越重[10]。(4)圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率：包括心動過緩、一過性低血壓、一過性高血壓、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較

三組患者術(shù)前血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組和C組術(shù)中10 min、30 min、60 min及術(shù)畢HR、SBP和DBP均小于A組(P<0.05)，且A組大于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 三組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較

三組患者QoR-40中自理能力、心理支持評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組和C組患者情緒狀態(tài)、身體舒適、疼痛評分及各維度總評分均高于A組(P<0.05)，且C組疼痛評分高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較分)

2.3 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后2、6、12、24 h，B組和C組VAS評分均低于A組(P<0.05)，且C組低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.4 三組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者心動過緩、一過性低血壓、一過性高血壓、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

老年患者基礎(chǔ)疾病較多，對麻醉的耐受力下降，加上下肢骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)應(yīng)激增強(qiáng)，易引起血流動力學(xué)改變，影響麻醉安全[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩種劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因給藥，在術(shù)中10 min、30 min、60 min及術(shù)畢的HR、SBP和DBP均低于羅哌卡因單一用藥(P<0.05)，且較術(shù)前波動也小，與任雪鋒等[13]的研究結(jié)果一致，提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因麻醉能夠維持更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)，原因是右美托咪定有中樞抗交感作用和良好的鎮(zhèn)靜作用，能在一定程度上抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕緊張和焦慮，從而降低血壓，減緩心率。0.25 μg/kg和0.5 μg/kg右美托咪定對心率和血壓的影響差異不明顯(P>0.05)，可能是濃度均較低，在正常的鎮(zhèn)靜麻醉濃度范圍內(nèi)，產(chǎn)生的降血壓和減慢心率作用相當(dāng)。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因給藥，在術(shù)后24 h的QoR-40總評分高于羅哌卡因單一給藥(P<0.05)，其中以情緒狀態(tài)、身體舒適、疼痛維度評分較高(P<0.05)，與馬燕等[14]的研究一致，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因給藥有助于提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量，可能與右美托咪定自身的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。兩種劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因均可降低術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h的VAS疼痛評分(P<0.05)，與張隆盛等[15]的研究相似，提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因給藥可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，右美托咪定可用于輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量[16]。另外，0.5 μg/kg比0.25 μg/kg右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果更好(P<0.05)，表明在一定范圍內(nèi)，右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用可能呈劑量依賴性。右美托咪定屬于強(qiáng)選擇性α2受體激動劑，有抗交感、抗炎、心臟和腎臟保護(hù)作用，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少心臟并發(fā)癥，鎮(zhèn)靜作用還可減少術(shù)中譫妄躁動[17]，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。但其半衰期短，低劑量使用時容易出現(xiàn)阻滯不全，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不佳，而劑量太高又會抑制迷走神經(jīng)，引起低血壓、心動過緩甚至呼吸抑制。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗，推薦對于老年人腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用右美托咪定以0.5 μg/kg較為合適。三組患者心動過緩、一過性低血壓、一過性高血壓、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在改善術(shù)中術(shù)后各指標(biāo)外，還有較好的安全性。

綜上所述，老年下肢骨折手術(shù)患者在腰硬聯(lián)合麻醉給予羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定有助于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且安全性好，值得臨床推廣。