韓妹，熊璐，王萍，林文婷，陳積雄

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 ?？?570208)

心力衰竭是冠心病發(fā)展的終末期，由冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血缺氧所誘發(fā)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂是發(fā)生發(fā)展的重要因素，表現(xiàn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)及腎上腺素能系統(tǒng)激活[1-4]。目前，冠心病心力衰竭主要治療藥物有內(nèi)分泌拮抗劑、β受體阻斷劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，但療效受體質(zhì)及病情程度的影響，多數(shù)患者治療后仍會(huì)出現(xiàn)心衰急性發(fā)作和再住院的情況[5]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦屬于血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑，通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，阻斷血管收縮物質(zhì)合成與釋放，減少擴(kuò)血管物質(zhì)的降解，進(jìn)而有效改善心力衰竭癥狀。美托洛爾是一種選擇性β受體阻斷劑，有減慢心率和降低心排出量的作用[6-7]。本研究旨在探討沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療對(duì)老年冠心病心力衰竭患者心功能及生活質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月海南省人民醫(yī)院收治的124例老年冠心病心力衰竭患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各62例。觀察組中，男性33例，女性29例；年齡62～78歲，平均(70.72±6.81)歲；病程2～6年，平均(3.45±1.21)年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(new york heart association，NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)10例；體重指數(shù)23～30 kg/m2，平均(26.76±3.03)kg/m2。對(duì)照組中，男性35例，女性27例；年齡63～80歲，平均(70.33±6.72)歲；病程2～5年，平均(3.22±1.03)年； NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)43例，Ⅳ級(jí)11例；體重指數(shù)22～30 kg/m2，平均(26.55±3.24)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡≥60歲；(3)近期未接受過(guò)相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因所致的心力衰竭；(2)腎、肝、脾臟等器官功能障礙；(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；(4)精神異常不能配合治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司)治療，25 mg/次，1次/d；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦(北京諾華制藥有限公司)，起始劑量25 mg/次，2次/d，之后根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，最大劑量不超過(guò)200 mg/次；療程12周。同時(shí)給予利尿劑、硝酸酯類(lèi)藥物進(jìn)行常規(guī)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[9]：顯效為患者心功能明顯改善，心功能分級(jí)下降2級(jí)或恢復(fù)至Ⅰ級(jí)；有效為患者癥狀有好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)下降1級(jí)；無(wú)效為患者癥狀及心功能分級(jí)無(wú)改善。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；(2)心功能指標(biāo)：包括6 min步行試驗(yàn)(6 minutes walk test，6MWT)距離、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)；(3)神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平：酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、血管緊張素II(angiotensin II ，Ang II)，試劑盒分別購(gòu)自浙江東甌生物科技有限公司(C16000)、深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司(MAGLUMI4000)；比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)，試劑盒購(gòu)自德賽Diasys上海有限公司(C16000)，操作均按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；(4)生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(quality of life scale，QLS)評(píng)價(jià)，包括疼痛、心理健康、軀體功能、軀體角色、活力、情感角色、社會(huì)功能、整體健康8個(gè)維度，每個(gè)維度0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好[10]；(5)不良反應(yīng)發(fā)生率：包括頭暈、乏力、心動(dòng)過(guò)緩、胃腸道不適等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者6MWT距離及LVEF升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；LVEDD及LVESD降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較

治療前，兩組患者各神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者BNP、Ang II、hs-CRP水平降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者QLS各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者QLS各維度評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

續(xù)表4

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者治療期間不良總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前，冠心病心力衰竭以對(duì)癥治療為主。美托洛爾是臨床上常用的β受體阻斷劑，可減少心臟做功，降低心肌耗氧量，緩解心臟負(fù)荷，改善心功能[11-12]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦由血管緊張素Ⅱ受體抑制劑纈沙坦及腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲組成，可抑制腦啡肽酶降解，阻斷RAAS，提高BNP水平，促進(jìn)水鈉排出，降低心臟負(fù)荷，進(jìn)而緩解心衰癥狀[13]。

有研究[14]顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可改善心力衰竭患者心功能及心室重構(gòu)，從而減少因心力衰竭再入院的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組患者6MWT距離、LVEF均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；LVEDD、LVESD均減小(P<0.05)，且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)，表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療老年冠心病心力衰竭能更有效改善患者心功能，提高治療效果，可能是因?yàn)樯硯?kù)巴曲纈沙坦發(fā)揮了阻斷RAAS系統(tǒng)和抑制腦啡肽酶的雙重作用，加快了機(jī)體排鈉利尿過(guò)程，使心臟負(fù)荷減輕，心功能增強(qiáng)。

BNP是心肌細(xì)胞分泌的利鈉肽神經(jīng)激素，可降解多種內(nèi)源性血管活性肽，當(dāng)活性受到抑制時(shí)，內(nèi)源性血管活性肽水平升高，可對(duì)抗血管收縮及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活[15]。 Ang II是RAAS系統(tǒng)的關(guān)鍵因子，心力衰竭患者因神經(jīng)內(nèi)分泌激活導(dǎo)致其水平升高，血管收縮，水鈉潴留，心負(fù)荷增高，進(jìn)而加重心力衰竭[16]。炎癥可導(dǎo)致心肌細(xì)胞間質(zhì)損傷，最終引起心肌重塑，心功能降低，而hs-CRP是反映病變炎癥程度的重要因子。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者BNP、Ang II、hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾能更有效降低患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，減輕炎癥，抑制心肌重塑，改善心功能。心力衰竭是各種心臟損傷的終末階段，致殘致死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并形成惡性循環(huán)，對(duì)患者生理、心理產(chǎn)生影響，加重心臟負(fù)荷。本研究中，治療后，兩組患者QLS各維度評(píng)分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾更好提高患者的生活質(zhì)量。此外，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明聯(lián)合用藥有較好的安全性。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾可提高老年冠心病心力衰竭患者的治療效果率，能更有效改善患者心功能，降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，提高生活質(zhì)量，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣。本研究的不足之處在于樣本量偏小，且缺少治療后長(zhǎng)期效果觀察，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。