唐婷，麥李明，陳曦，裴靜

(河北中石油中心醫(yī)院腎內科，河北 廊坊 065000)

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是一種通過注入造影劑對阻滯或閉塞的冠狀動脈進行疏通的重要手術，但患者術后2～3 d內易并發(fā)造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)，腎損傷的機制可能與造影劑損傷腎小管、降低腎血流、破壞腎臟內的氧自由基平衡、氧化應激及炎癥反應等有關[1]。目前，預防CIN的方式主要有合理控制造影劑的含量、動脈造影前給患者輸入生理鹽水進行水化治療、腎臟代替法預防、服用血管收縮拮抗劑類的藥物和抗氧化劑[2]。阿托伐他汀是一種兼具抗炎和抗氧化作用的藥物，強化劑量的他汀類藥物有抑制炎癥、氧化應激反應、改善血管內皮功能等作用，對降低CIN發(fā)生有一定作用。本研究旨在探討不同劑量的阿托伐他汀對CIN的預防效果及對炎癥應激的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年12月河北中石油中心醫(yī)院收治的100例行PCI的患者為研究對象，根據(jù)阿托伐他汀使用劑量不同分為觀察組和對照組，每組各50例。本研究經院倫理委員會批準，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)滿足PCI手術適應癥的要求[3]；(2)術前進行腎功能檢查各項指標均正常的患者；(3)術前3個月內未進行其他造影手術和服用他汀類藥物的患者；(4)無血管收縮障礙的患者；(5)簽署知情同意書的患者。排除標準：(1)心腎功能不全，或血流量不穩(wěn)定的患者；(2)對他汀類藥物過敏的患者；(3)3年內服用過腎毒性藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 患者術前1 d和術后2 d連續(xù)口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司)，觀察組劑量為40 mg/d；對照組劑量為10 mg/d，均為1次/晚。同時，兩組患者靜脈輸入生理鹽水并口服阿司匹林和氯吡格雷做常規(guī)治療，阿司匹林首劑量300 mg，之后100 mg/d；氯吡格雷首劑量300 mg，之后75 mg/d[4]。手術前后間隔12 h靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液進行水化治療，滴注速度(0.5～1 mL)·kg-1·h-1，并依據(jù)患者心功能指標水平而適當調整。

1.2.2 PCI手術治療 造影劑選擇碘佛醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，左、右冠狀動脈造影單次劑量分別為2～10 mL和1～10 mL，必要時可重復注射，成人最大劑量不超過250 mL，若注射過程中出現(xiàn)不良反應，立即停止，直至反應消退。

1.3 觀察指標

(1)腎功指標：采集患者術前1 d和術后48 h清晨空腹靜脈血3 mL，1 200 rmp離心取上層血清，采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)和腎小球過濾率(eGFR)水平；(2)血管功能指標：采用生物素雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(VEGF)、內皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)水平；(3)炎癥因子和氧化應激因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、髓過氧化物酶(MPO)、總抗氧能力(TAC)水平；(4)CIN發(fā)生率：根據(jù)改善全球結果 (KDIGO)發(fā)布的急性腎損傷(AKI) 分類和管理指南定義，術后48 h內SCr 絕對值增加≥0.3 mg/dL為AKI，將兩組患者治療效果分為有效(SCr絕對值升高<0.3 mg/dL)和無效(SCr絕對值升高≥0.3 mg/dL)，CIN發(fā)生率=無效例數(shù)/總例數(shù)×100 %[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者腎功能指標比較

術前，兩組患者腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后48 h，兩組患者血清BUN、Scr和Cys C水平均升高(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；eGFR水平均降低(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標的比較

2.2 兩組患者血管功能指標比較

術前，兩組患者血管功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后48 h，兩組患者血清VEGF和NO水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；ET-1水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血管功能指標比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

術前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后48 h，兩組患者血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均升高(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者氧化應激因子水平比較

術前，兩組患者氧化應激因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后48 h，兩組患者血清SOD和TAC水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；MPO水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者氧化應激因子水平比較

2.5 兩組患者CIN發(fā)生率比較

觀察組CIN發(fā)生率(6.00%)低于對照組(24.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.353,P=0.012)。

3 討論

CIN是一種常見因使用高滲性造影劑導致的獲得性急性腎損傷。目前，CIN主要以預防為主，如靜脈輸液水化治療和服用他汀類藥物等[6]。阿托伐他汀是一種還原酶抑制劑，能有效減少機體膽固醇的合成，可用于心血管疾病的治療。近年有研究[7]發(fā)現(xiàn)，一定劑量的阿托伐他汀可有效預防CIN的發(fā)生。

Scr是診斷CIN的常用指標，PCI前后變化的絕對值≥0.3 mg/dL被認為是發(fā)生CIN的臨界值。本研究結果顯示，術后兩組患者Scr水平均升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明PCI前使用強化劑量的阿托伐他汀可降低CIN發(fā)生的風險[8]。表明，CIN診斷早期中腎功能的另一項指標Cys C比Scr更具有臨床意義。本研究中，兩組患者術后Cys C水平均升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)，也表明PCI前使用強化劑量的阿托伐他汀并發(fā)CIN的風險較低。觀察組患者CIN發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，進一步證實了上述結論，可能是強化劑量的阿托伐他汀可以維持腎功能指標在正常范圍，保護了腎功能，有效阻止了CIN的發(fā)生。黃迪等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀不僅對腎臟有保護作用，且在安全范圍內增加劑量，保護效果也會增強，且不會因增大劑量而增加不良反應。此外，觀察組患者eGFR水平高于對照組(P<0.05)，說明加大阿托伐他汀劑量可以改善腎小球過濾功能。

彭佳等[10]認為，造影劑對腎臟的損傷方式是使腎臟的血管強縮后發(fā)生血液阻滯，局部缺血。ET-1是收縮血管的重要激素。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后ET-1水平低于對照組(P<0.05)，表明大劑量的阿托伐他汀可有效降低收縮血管相關激素的表達，減少血管異常收縮，維持正常功能。觀察組患者術后血清VEGF和NO水平高于對照組(P<0.05)，表明強化劑量的阿托伐他汀不僅可以防止因缺血導致的腎臟損傷，還可以改善因收縮血管導致的血管內皮損傷。NO含量可擴張血管，減少內皮細胞分泌物，進而減小氧自由基堆積，減少血管炎癥的發(fā)生，起到保護腎臟的作用。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可促進NO合成，保障血管內皮功能完好。此外，俞峰等[12]在探究不同劑量的阿托伐他汀對血管疾病患者的療效時發(fā)現(xiàn)，該藥劑量40 mg比20 mg效果好，表明高劑量能更有效的提高患者血管功能，與本研究結果一致。因此，阿托伐他汀可通過改善血管功能來保護腎臟不受損傷，且在安全劑量范圍內，隨著劑量的升高，療效也會隨之提。

NO和VEGF水平降低可以引起血管炎癥反應，而造影劑對腎臟損傷的可能機制之一是由此引發(fā)的氧化應激反應[13]。因此，抗炎、抗氧化劑可用于預防和治療CIN，而阿托伐他汀兼具抗炎和抗氧化作用。本研究結果顯示，兩組患者術后IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明高劑量阿托伐他汀能有效抑制PCI后炎癥的發(fā)生發(fā)展，對保護腎功能有積極意義。hs-CRP作為機體重要的炎性物質，是急性炎癥的檢測標志物。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，hs-CRP聯(lián)合Cys C對CIN有較好的預測價值，而本研究中，術后觀察組患者該兩項指標均低于對照組(P<0.05)，可以認為強化劑量的阿托伐他汀可以降低CIN發(fā)生的風險。SOD可以清除體內過多的氧自由基，本研究觀察組患者術后SOD和TAC水平高于對照組(P<0.05)，表明強化劑量的阿托伐他汀可通過增加SOD的含量來調節(jié)氧化應激反應MPO是反映中性粒細胞功能的標志物，可促進氧自由基的產生，使機體發(fā)生諸多氧化反應而導致組織器官受損。本研究中，兩組患者術后MPO水平均下降(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明高劑量的阿托伐他汀不僅可以清除過多的氧自由基，還可以通過抑制氧自由基的產生來保護腎臟。

綜上，強化劑量的阿托伐他汀能更有效防止PCI后CIN的發(fā)生，機制可能與改善血管功能，抑制炎癥與氧化應激反應有關。