張燦勇 馮 璋 臧成瑜 王一兵

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）整形外科，山東 濟(jì)南 250000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；3.濟(jì)南市組織工程皮膚再生與創(chuàng)面修復(fù)臨床研究中心，山東 濟(jì)南 250000

燒傷輕者會(huì)損傷皮膚，重者可傷及肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。由于大面積創(chuàng)面暴露、體液外滲，低血容量性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［1］，對(duì)于燒傷患者的休克糾正尤為重要。同時(shí)，作為嚴(yán)重的應(yīng)激源，燒傷會(huì)激活體內(nèi)的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，進(jìn)一步加重微循環(huán)缺血，并增加休克的風(fēng)險(xiǎn)［2］。目前臨床對(duì)于大面積燒傷治療取得了很大進(jìn)步，但總面積（TBSA）超過80%或Ⅲ度燒傷面積超過50%的特重度燒傷死亡率并無明顯降低［3］。血小板計(jì)數(shù)變化和低鈣血癥在危重病癥的發(fā)展變化過程中發(fā)揮著重要的作用，研究表明［4-5］，15%～88%的危重癥患者會(huì)發(fā)生低鈣血癥，表現(xiàn)出重要的預(yù)后診斷價(jià)值。血小板減少與病情的發(fā)展和預(yù)后同樣有很大關(guān)系［6］，血小板進(jìn)行性降低會(huì)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討血小板、血鈣數(shù)值變化對(duì)特重?zé)齻颊叩闹委熤笇?dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2020年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的住院患者60例作為研究對(duì)象，其中死亡組30例，生存組30例。死亡組男26例，女4例，平均年齡（44.9±11.6）歲；生存組男22例，女8例，平均年齡（44.4±11.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者燒傷后12 h內(nèi)入院；②燒傷總面積成人超過50%TBSA或III度面積在20%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于18周歲，一周之內(nèi)使用過阿司匹林、氯吡格雷等影響血小板功能藥物的患者；其他原因引起血小板減少的患者。所選病例均排除其他可能引起血鈣水平、甲狀旁腺激素水平改變的疾病，包括重癥胰腺炎、甲狀旁腺疾病、慢性肝腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤、骨病、胃腸手術(shù)、近期接受鈣劑治療等。死亡組和生存組在性別、年齡、燒傷面積及深度等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在入院12 h內(nèi)及入院后第4天、7天、14天對(duì)血小板計(jì)數(shù)、血鈣水平進(jìn)行檢測，分別比較死亡組和生存組入住病房后不同時(shí)間的血小板計(jì)數(shù)、血鈣水平變化情況并且采用ROC曲線進(jìn)行預(yù)后診斷研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，若P≤0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血鈣、血小板計(jì)數(shù)的變化

處于燒傷狀態(tài)的患者血鈣呈普遍降低狀態(tài)，在第4天有短暫下降，之后上升至相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，且死亡組第1天、第4天、第7天、第14天的鈣離子水平均低于生存組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院第1天死亡組和生存組血小板計(jì)數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在第4天左右下降，隨后上升，且死亡組第4天、第7天、第14天的血小板計(jì)數(shù)與生存組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2，圖1、圖2。

圖1 兩組各階段鈣離子濃度變化趨勢（mmol／L，±s）

圖2 兩組各階段血小板計(jì)數(shù)變化趨勢（×109／L，±s）

表1 兩組患者入住病房后不同時(shí)間血鈣水平的變化（mmol／L，±s）

表1 兩組患者入住病房后不同時(shí)間血鈣水平的變化（mmol／L，±s）

分組 n 第1天 第4天 第7天 第14天生存組30 2.05±0.19 1.87±0.18 2.06±0.12 2.06±0.15死亡組 30 1.90±0.25 1.76±0.17 1.99±0.12 2.00±0.13 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者入住病房后不同時(shí)間血小板計(jì)數(shù)的變化（×109／L，±s）

表2 兩組患者入住病房后不同時(shí)間血小板計(jì)數(shù)的變化（×109／L，±s）

分組 n 第1天 第4天 第7天 第14天生存組 30 259.97±81.14 130.97±73.94 195.83±85.15 2 26.03±56.61死亡組 30 298.67±154.21 99±43.08 133.73±57.73 133.70±73.05 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 特重?zé)齻颊咿D(zhuǎn)歸因素的Logistic回歸分析

經(jīng)二元Logistic回歸分析可以看出，鈣離子對(duì)于預(yù)后有顯著影響，P＜0.05，PLT卻沒有意義，同時(shí)從ROC曲線可以看出，鈣離子的曲線下面積為0.658，＞0.5，且P＜0.05，可以看出鈣離子對(duì)于患者預(yù)后具有一定的診斷價(jià)值。見圖3。

表3 特重?zé)齻颊咿D(zhuǎn)歸的因素Logistic回歸分析

圖3 特重?zé)齻颊哜}離子濃度ROC曲線

3 討 論

重度燒傷患者通常患有全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如果進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），最終甚至惡化并發(fā)展為多器官功能衰竭（MOF），是嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹饕劳鲈蛑唬?］。低鈣血癥與大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、胰腺炎和全身性感染等危重患者的病變與疾病的嚴(yán)重程度及死亡率相關(guān)［8］。燒傷患者具有損傷重、病情變化迅速等特點(diǎn)，特別是特重?zé)齻?，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需要臨床醫(yī)師通過相關(guān)檢測和檢查判斷病情以及其發(fā)展，而血小板和血鈣的數(shù)值變化能反映病情的危重程度。本研究分別比較死亡組和生存組的血液中血小板和血鈣的數(shù)值變化情況，發(fā)現(xiàn)處于危重狀態(tài)時(shí)患者血液中血小板會(huì)反應(yīng)性增高，而血鈣數(shù)值會(huì)下降，且病情越重，血鈣越低。

鈣離子是細(xì)胞內(nèi)外的重要介質(zhì)，相對(duì)穩(wěn)定的鈣離子濃度以及細(xì)胞內(nèi)外正常的鈣離子濃度梯度和細(xì)胞內(nèi)鈣離子的相對(duì)低濃度是細(xì)胞功能得以維持的關(guān)鍵［9］。機(jī)體低血鈣的機(jī)制為：缺氧缺血和酸堿平衡紊亂會(huì)損傷細(xì)胞膜，對(duì)鈣離子通透性增加，細(xì)胞外鈣水平降低，從而細(xì)胞內(nèi)鈣水平增加［10］。特重?zé)齻颊咛幱谖Ｖ貭顟B(tài)時(shí)，血液中血鈣數(shù)值會(huì)出現(xiàn)明顯降低，若病情好轉(zhuǎn)，血鈣會(huì)逐漸上升。研究顯示［11］，細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)失衡可導(dǎo)致細(xì)胞毒性死亡、機(jī)體免疫力降低等損傷，引發(fā)膿毒癥等各種代謝紊亂，并促使其發(fā)展為MODS。通過分析可以發(fā)現(xiàn)，處于燒傷狀態(tài)的患者血鈣呈普遍降低狀態(tài)，在第4天會(huì)有短暫下降，之后會(huì)上升至相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，且死亡組第1天、第4天、第7天、第14天的鈣離子水平均低于生存組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示通過血鈣水平的檢測，可以對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。

特重?zé)齻颊哐“鍦p少可能與以下因素有關(guān)：①大量輸血輸液致血液稀釋；②當(dāng)燒傷患者發(fā)生全身感染時(shí)，全身各個(gè)組織器官會(huì)遭到各種毒素和炎癥因子攻擊，其中最易受累的器官是骨髓，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，導(dǎo)致血小板的生成受到抑制；③血管內(nèi)皮受損會(huì)因缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等多種因素，導(dǎo)致血小板過度聚集，或全身性感染通過免疫介導(dǎo)的血小板破壞，使外周血小板消耗增加。膿毒癥的嚴(yán)重程度與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，血小板消耗的減少對(duì)于膿毒癥的治療具有重要意義［12］。嚴(yán)重?zé)齻?～2 h，由于血液濃縮、高應(yīng)激狀態(tài)，PLT體內(nèi)分布異常，外周血中PLT計(jì)數(shù)可高于正常，隨后會(huì)發(fā)生明顯下降，有研究顯示［13］，嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致骨髓抑制和促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平低下、血小板破壞增多等，導(dǎo)致危重癥患者外周血血小板計(jì)數(shù)下降。燒傷創(chuàng)面存在大量的滲出液，滲出液中含豐富的蛋白質(zhì)及壞死組織，加之燒傷后皮膚的完整性和屏障功能被破壞，為感染提供了極為有利的條件［14］。分析發(fā)現(xiàn)入院第1天死亡組和生存組血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在第4天左右下降，隨后上升，且死亡組第4天、第7天、第14天的血小板計(jì)數(shù)與生存組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與唐虹［15］對(duì)嚴(yán)重?zé)齻腥净颊叩难芯拷Y(jié)果具有一致性。

總之，血小板和血鈣數(shù)值檢查操作簡便，易于執(zhí)行，能在較短時(shí)間內(nèi)出結(jié)果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測危重?zé)齻颊咄庵苎“逵?jì)數(shù)水平和鈣離子能夠比較敏感地反映患者的病情變化，且患者容易配合，故可以及時(shí)幫助我們了解病情，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)制定治療方案，減少死亡率。

本研究為單中心病例研究，樣本量偏少，在患者近期預(yù)后方面還需在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步探討。