路彩霞，張玲慧，張志軍，包憲霞，高繼霞，孫 潔，高曉粉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是各種原因引起的以氣流阻塞不完全可逆為特征的呼吸道慢性炎癥疾病，以咳嗽、咳痰、呼吸功能降低為主要臨床表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)進一步加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，患者咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀進一步加重，甚至引起呼吸衰竭進而危及生命。AECOPD按中醫(yī)辨證可分4種類型，即痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、痰濁阻肺證和外寒內(nèi)飲證[1]，而臨床上最常見的類型是外邪襲肺而致的痰熱郁肺證，此證治療應(yīng)用清熱化痰加活血化瘀之法。目前，AECOPD的治療重點為減輕炎癥反應(yīng)、解除氣道阻塞、改善肺功能，抗炎、祛痰、平喘治療必不可少，然而在此基礎(chǔ)上輔以支氣管擴張劑、中醫(yī)中藥及呼吸功能鍛煉對于AECOPD具有很好的療效[2-4]。噻托溴銨為長效抗膽堿藥物，可持久的擴張支氣管，改善患者喘息癥狀[5]。血必凈注射液具有活血化瘀，涼血消癰之功效[6]。腹式-縮唇呼吸鍛煉能有效改善呼吸肌疲勞、避免小氣道塌陷從而改善肺功能狀態(tài)及缺氧程度。本研究對辨證為痰熱郁肺證的AECOPD患者，在抗炎、平喘、祛痰的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液和噻托溴銨治療，同時輔以腹式-縮唇呼吸鍛煉取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月—2020年12月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的AECOPD 190例為研究對象。中醫(yī)辨證均為痰熱郁肺證，肺功能均提示阻塞性通氣功能障礙，有不同程度的發(fā)熱，咳嗽、咳痰，伴喘息、呼吸困難。根據(jù)治療方法的不同將患者分為對照組和觀察組，每組95例。兩組的性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙史及病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。

表1 采用不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期兩組臨床資料比較

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年修訂版)》[7]中的診斷標準；②符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》[8]中痰熱郁肺證的診斷標準；③第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；④疾病分級為急性加重期Ⅱ～Ⅲ級；⑤臨床資料完整；⑥均取得患者及家屬同意并簽知情同意書。

1.2.2排除標準：①對噻托溴銨與血必凈注射液過敏者；②嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；③治療前2周服用補肺健脾、活血化瘀方藥者；④同時接受其他研究試驗者；⑤合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病者。

1.3方法 兩組均給予吸氧、平喘、祛痰、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等常規(guī)治療。對于有機械通氣指征的患者予以呼吸機輔助呼吸，治療過程中嚴密觀察患者的生命體征。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用噻托溴銨噴霧劑(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號J20170023，規(guī)格：每撳含噻托溴銨2.5 μg)2撳睡前吸入，1/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈注射液輔以腹式-縮唇呼吸鍛煉，血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批號20190033，規(guī)格：10 ml)30 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，2/d；腹式-縮唇呼吸鍛煉過程由醫(yī)護人員示范、指導并監(jiān)督，囑患者取舒適體位(坐或臥)，雙手分別置于腹部與胸部；吸氣時閉嘴、用鼻深吸氣，保持胸部不動，盡力挺起置于腹部的手；呼氣時將嘴唇縮起，舌尖抵住下牙根部，舌體前1/3頂住硬腭，用口緩慢呼氣，同時腹部內(nèi)陷，盡量將氣體全部呼出，吸氣與呼氣的時長比為1∶2～3，每分鐘呼吸4～8次；早、晚各鍛煉2次，每次10～15 min。腹式-縮唇呼吸鍛煉應(yīng)遵循適度原則，若患者在鍛煉過程中出現(xiàn)憋悶、嚴重咳嗽、呼吸困難、氣急發(fā)紺等不適，應(yīng)立即終止鍛煉[9]。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：臨床療效的評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]。①顯效：咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀及聽診肺部干、濕性啰音基本消失，輔助檢查指標明顯好轉(zhuǎn)；②有效：咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀及肺部干、濕性啰音明顯減輕，輔助檢查指標有所好轉(zhuǎn)；③無效：咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀及肺部干、濕性啰音無明顯改善，甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2肺功能指標：在治療前后分別對兩組進行肺功能檢測，包括FEV1、FVC及FEV1/FVC。在進行肺功能檢查時，嚴格遵循操作規(guī)范，患者取坐位，囑其最大程度用力吸氣，屏氣，以最大力量、最快速度呼氣直至無氣體被呼出。至少完成3次測定，取平均值。

1.4.3慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分：采用CAT問卷評分，其中0～10分：輕微影響；11～20分：中等影響；21～30分：嚴重影響；31～40分：非常嚴重影響。分值越高，代表疾病嚴重程度越重[11]。

1.4.4炎性因子：在治療前后分別抽取兩組的清晨空腹肘靜脈血，高速離心后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)水平。試劑盒由上海恒源生物科技有限公司提供，檢測方法遵循試劑盒說明書進行。

1.4.5不良反應(yīng)：觀察記錄兩組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后肺功能指標比較 治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 采用不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期兩組治療前后肺功能指標比較

2.3治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組CRP、PCT、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CRP、PCT、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

2.4治療前后CAT評分比較 治療前，兩組CAT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CAT評分較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表4 采用不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期兩組治療前后炎性因子水平比較

表5 采用不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期兩組治療前后CAT評分比較分)

2.5不良反應(yīng) 治療過程中，兩組發(fā)生輕微過敏反應(yīng)各1例，經(jīng)抗組胺治療緩解；其余均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

抗感染是AECOPD治療的重要環(huán)節(jié)，擴張支氣管能有效通暢呼吸道，從而提高抗感染治療效果。有研究顯示，肺功能改善與呼吸困難的嚴重程度密切相關(guān)[12-13]，噻托溴銨是季銨衍生物，為長效抗膽堿藥物，與M1～M5型毒蕈堿受體有很強親和力，與受體結(jié)合后，副交感神經(jīng)受抑制，氣管平滑肌收縮物質(zhì)乙酰膽堿釋放減少，從而引起支氣管擴張。由于噻托溴銨與M1和M3解離緩慢，所以可持久地松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管，增加氣流，改善患者氧合，緩解呼吸困難，改善缺氧和二氧化碳潴留，從而阻止病情惡化[14-15]。

中醫(yī)對COPD沒有明確的命名，其咳、痰、喘、胸脅脹滿等癥狀，屬于中醫(yī)學“喘證、咳嗽、肺脹”等范疇。COPD患者常感呼吸困難、張口抬肩、鼻翼扇動是以“喘證”，外邪襲肺而至邪氣蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失宣降，出現(xiàn)痰量增加、痰黃且黏稠，舌苔黃厚且膩，脈滑數(shù)屬痰熱郁肺證，以清熱化痰、活血化瘀為治療原則[16]。血必凈注射液由當歸、紅花、赤芍、丹參、川芎等提取而成，當歸性甘、辛，歸肝、心經(jīng)，具有補血、活血之功效；紅花性辛、溫，入心、肝經(jīng)，可養(yǎng)血、活血、去瘀止痛；丹參味苦，歸心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰之功效。血必凈注射液主要有效成分紅花黃色素A、丹參素、川芎嗪、芍藥苷等，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用。大量研究顯示，血必凈注射液兼有清熱化瘀及活血化瘀之功效[17-18]。同時，血必凈注射液有強效抗內(nèi)毒素作用，使內(nèi)源性炎性因子的產(chǎn)生減少，具有較強的抗炎作用[19-20]。腹式-縮唇呼吸鍛煉時，腹式呼吸能增大膈肌活動幅度，從而鍛煉膈肌活動能力，降低呼吸阻力，提高潮氣量和肺通氣量，降低功能殘氣量；縮唇呼吸能提高呼吸道內(nèi)壓，避免外周氣道過早塌陷或閉合，利于肺泡內(nèi)氣體順利排出，降低殘氣量促進肺通氣。腹式-縮唇呼吸鍛煉能有效緩解吸氣肌疲勞，增加肺通氣，改善呼吸功能，提高生活質(zhì)量[21-23]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組；治療后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC較治療前升高，且觀察組高于對照組；治療后，兩組CAT評分、CRP、PCT、IL-6較治療前降低，且觀察組低于對照組。該結(jié)果表明噻托溴銨聯(lián)合血必凈注射液輔以腹式-縮唇呼吸鍛煉能有效提高痰熱郁肺證AECOPD患者的呼吸功能，改善缺氧狀態(tài)，提高患者的活動能力，從而提高生活質(zhì)量。噻托溴銨可持久地松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管，緩解支氣管狹窄；腹式-縮唇呼吸鍛煉能有效緩解吸氣肌疲勞，增加肺通氣，二者協(xié)同能有效增加呼吸道氣流，改善患者動脈氧合，有效增強肺功能；血必凈注射液可起到通經(jīng)活絡(luò)、排除體內(nèi)炎性介質(zhì)的作用；三者協(xié)同能有效改善患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀和體征，提高治療效果，改善活動耐力，縮短住院時間，減輕患者負擔。

本研究也重點關(guān)注了治療時不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療過程中，兩組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。表明噻托溴銨聯(lián)合血必凈注射液輔以腹式-縮唇呼吸鍛煉治療不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用噻托溴銨聯(lián)合血必凈注射液輔以腹式-縮唇呼吸鍛煉對痰熱郁肺證AECOPD患者的療效肯定，能夠有效控制感染，降低炎性因子水平，改善患者活動能力，提高生活質(zhì)量，并且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。