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        蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診原因分析及防范措施

        2021-12-23 18:40:30
        臨床誤診誤治 2021年8期

        1 誤診原因分析

        1.1經(jīng)驗(yàn)不足,缺乏對該病的認(rèn)識 經(jīng)治醫(yī)師對蛛網(wǎng)膜下腔出血多樣化的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足,缺乏足夠警惕性。一些蛛網(wǎng)膜下腔出血并無典型的癥狀體征,而表現(xiàn)為自主神經(jīng)及內(nèi)臟功能障礙,尤其老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者缺乏特異性癥狀體征,給臨床診斷造成困難,極易誤診為其他疾病。

        1.2未選擇特異性檢查項(xiàng)目 頭顱CT和腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的特異性檢查項(xiàng)目。臨床中多因頭痛患者查體無腦膜刺激征,未及時(shí)選擇CT檢查而誤診;或因頭顱CT檢查未見異常而未進(jìn)一步行腰椎穿刺腦脊液檢查驗(yàn)證而誤診。

        1.3問診及查體不細(xì)致 許多病例因接診醫(yī)師病史詢問不詳或查體不細(xì)致,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)典型癥狀和體征,并忽視行頭顱CT或腰椎穿刺腦脊液檢查導(dǎo)致誤診,故詳細(xì)詢問病史及細(xì)致查體對診斷十分重要。

        1.4過分依賴或迷信醫(yī)技檢查結(jié)果 頭顱CT檢查雖是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法,但有一定的局限性,且CT診斷陽性率隨檢查時(shí)間的推移而越來越低,極易由于醫(yī)師過分依賴或迷信醫(yī)技檢查結(jié)果而誤診。

        1.5診斷思維方法有誤 部分患者以頭暈、頭痛、惡心、嘔吐起病,有頭痛病史,考慮為基底動脈型偏頭痛,忽視本次發(fā)病嚴(yán)重且持續(xù)頭痛的事實(shí),使診斷思維固化,缺少發(fā)散性思維。還有些患者發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)頭顱CT檢查陰性,腰椎穿刺未發(fā)現(xiàn)血性腦脊液故排除了蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,直至病情加重后再次行腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)血性腦脊液而確診。

        1.6其他原因 還有以下常見誤診原因:①嚴(yán)重并發(fā)癥掩蓋原發(fā)疾?。虎诙喾N疾病并存,臨床表現(xiàn)多變復(fù)雜,主次難分;③患者或家屬不配合檢查;④影像學(xué)診斷醫(yī)師疏忽未及時(shí)發(fā)現(xiàn);⑤患者或家屬描述病史不確切;⑥對專家權(quán)威、先期診斷的盲從心理。

        2 防范誤診措施

        2.1加強(qiáng)對蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)知 醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)的理論知識,在實(shí)際工作中要理論與實(shí)踐相結(jié)合,靈活運(yùn)用,不能死搬硬套理論知識。因?yàn)閭€(gè)體差異的存在,每種疾病的表現(xiàn)都是不同的,所以不僅要掌握疾病的主要表現(xiàn),還要掌握其特殊、少見表現(xiàn)。

        2.2詳細(xì)詢問病史及細(xì)致全面查體 結(jié)合病史進(jìn)行針對性查體,即使是表現(xiàn)不典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血,也會有可疑的頸項(xiàng)強(qiáng)直和Kernig征陽性體征。不能全面細(xì)致的詢問病史和查體,而忽略蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)體征或癥狀是造成誤漏診的重要原因。

        2.3警惕不典型臨床表現(xiàn) 部分老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者癥狀體征不典型,不可因無腦膜刺激征而不考慮本病的可能。對于出現(xiàn)不明原因的癲癇發(fā)作,突發(fā)眩暈意識障礙、偏癱,無明顯原因突發(fā)消化道、呼吸道癥狀,突發(fā)腰腿痛、急性視力下降又不能用相應(yīng)局部疾病解釋的老年患者,均需考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能,及時(shí)行頭顱CT和腰椎穿刺腦脊液檢查,以提高早期診斷率,避免誤漏診。

        2.4正確看待醫(yī)技檢查在蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷中的價(jià)值 ①CT檢查:由于CT診斷陽性率隨檢查時(shí)間的推移而越來越低,所以診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)盡早行頭顱CT檢查。應(yīng)注意CT檢查正常亦不能除外蛛網(wǎng)膜下腔出血,因出血濃度較低、檢查時(shí)間過早、接近顱底部病灶受骨骼影像影響、厚層平掃遺漏小的出血灶、患者躁動不安使CT檢查出現(xiàn)偽影、醫(yī)師缺乏CT閱片經(jīng)驗(yàn)、忽視一些間接征象及不典型改變等因素均可能導(dǎo)致CT檢查假陰性。對于CT檢查陰性而臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者,需考慮腰椎穿刺腦脊液檢查、復(fù)查CT或MRI。②腦脊液檢查:腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的最直接證據(jù)。均勻血性腦脊液是早期典型改變,5~7 d后隨著紅細(xì)胞分解破壞,部分患者腦脊液可變?yōu)辄S色、淡黃色甚至無色,此時(shí)要想確診,除詳細(xì)了解病史外,還應(yīng)注意排除顱內(nèi)腫瘤、炎癥等疾病,必要時(shí)需行腦血管造影檢查。③腦血管造影:應(yīng)注意腦血管造影在蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷時(shí)的假陰性。腦血管造影檢查時(shí)間應(yīng)避開血管痙攣高發(fā)期,同時(shí)確保導(dǎo)管操作和造影安全,避免運(yùn)動偽影;術(shù)中還要細(xì)致閱片,嚴(yán)格診斷報(bào)告復(fù)核,避免漏診。

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