白新鳳，徐梅先，郭 芳，康 磊，張會芬，程彩云

膿毒癥被認為是一個世界性的公共衛(wèi)生問題，降低兒童膿毒癥的病死率是一項世界性的挑戰(zhàn)。2016年第三屆膿毒癥共識會議(Sepiss-3.0)從膿毒癥病理生理學層面重新定義膿毒癥為宿主對感染的免疫反應失調(diào)，導致危及生命的器官功能障礙[1]。許多在發(fā)展中國家和發(fā)達國家進行的研究表明，膿毒癥的高病死率與診斷延遲、治療延遲有關[2]。因此，早期識別膿毒癥高?；純壕陀葹橹匾?。在上述背景下，許多研究集中在膿毒癥早期診斷的生物標志物上，臨床需要一種低成本且便捷的具有高敏感度和特異度的生物標志物。血常規(guī)是各級醫(yī)院均可開展的常規(guī)檢查，血小板參數(shù)包括血小板計數(shù)(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)，其結(jié)果均容易獲取。血小板除止血功能和引起血栓形成外，在炎癥過程、微生物宿主防御、傷口愈合、血管生成和重塑中也發(fā)揮著重要作用[3]。血小板參與許多生理和病理過程，血小板參數(shù)可以預測成人相關疾病。然而，很少有研究報道血小板參數(shù)能否早期診斷兒童膿毒癥，并預測病死率。本研究的目的是評估血小板參數(shù)及其比值對兒童膿毒癥病死率的預測價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用回顧性研究方法，收集2015年6月—2020年6月河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科(PICU)收治的276例膿毒癥患兒作為研究對象。①納入標準：均符合Sepsis-3.0中診斷標準[1]；出生日齡>28 d、糾正胎齡>41周，且不超過18歲；臨床資料完整。②排除標準：惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患兒；接受化療、糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療的患兒；有脾切除、脾增大等病史的患兒；入院前短期內(nèi)有大量失血或輸血史的患兒；中斷治療、自動出院的患兒。根據(jù)患兒的28 d生存情況分為存活組212例和死亡組64例。兩組年齡、性別、基礎疾病、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

表1 不同預后膿毒癥患兒兩組的基線資料比較

1.2方法 ①一般資料收集：記錄所有患兒的年齡、性別、基礎疾病、病程、28 d生存情況。②實驗室檢查指標及相關評分：記錄患兒入住PICU 24 h內(nèi)實驗室檢查血小板參數(shù)：PLT、MPV、PCT、PDW，并計算MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT。記錄患兒入住PICU 24 h內(nèi)的急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

2 結(jié)果

2.1血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分比較 兩組PDW比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡組PLT、PCT均低于存活組，MPV、APACHEⅡ評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同預后膿毒癥患兒兩組的血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分比較

2.2影響膿毒癥患兒28 d死亡的多因素Logistic回歸分析 將上述差異有統(tǒng)計學意義的相關因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，PLT、MPV、PCT和APACHEⅡ評分是影響膿毒癥患兒28 d死亡的獨立危險因素(P<0.01)。見表3。

表3 影響膿毒癥患兒28 d死亡的多因素Logistic回歸分析

2.3血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分對膿毒癥患兒28 d死亡的預測價值 PLT和MPV預測膿毒癥患兒28 d死亡的敏感度分別為87.72%和87.68%，在各指標中較高。PCT預測膿毒癥患兒28 d死亡的曲線下面積(AUC)為0.878、最佳截斷值為0.25%時，敏感度為71.73%，特異度為87.47%，其預測價值和特異度較高。見表4和圖1。

表4 血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分對膿毒癥患兒28 d死亡的預測價值

圖1 血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線

2.4血小板參數(shù)比值的比較 死亡組MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 不同預后膿毒癥患兒兩組的血小板參數(shù)比值比較[M(Q25～Q75]

2.5血小板參數(shù)比值對膿毒癥患兒28 d死亡的預測價值 MPV/PLT預測膿毒癥患兒28 d死亡的敏感度較高。MPV/PCT預測膿毒癥患兒28 d死亡的AUC為0.914，最佳截斷值為37.68時，敏感度為75.46%，特異度為93.78%，其預測價值和特異度較高。見表6和圖2。

圖2 血小板參數(shù)比值預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥患者凝血功能異常會導致血小板過度消耗，同時膿毒癥患者的過度炎癥反應還能導致血小板的生成障礙[4]。Sah等[5]研究表明，重癥監(jiān)護病房入院時PLT減少兒童的病死率更高。Moreau等[6]研究表明，膿毒癥患者的不良臨床轉(zhuǎn)歸與PLT下降有關。Burunsuzoglu等[7]也發(fā)現(xiàn)，PLT減少是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。Zhang等[8]學者研究發(fā)現(xiàn)，PLT降低是重癥監(jiān)護病房患者死亡的獨立危險因素，PLT的上升或下降趨勢對患者的總體生存有影響。Vanderschueren等[9]報道稱，PLT是評估膿毒癥患者病死率的獨立危險因素，與其他因素比較，PLT具有更為顯著的統(tǒng)計學意義。在本研究中，死亡組PLT低于存活組，且PLT預測膿毒癥患兒28 d死亡的敏感度較高，與上述的研究結(jié)果一致。

MPV代表血液中血小板的平均大小，PDW是衡量血小板大小變化的指標，可作為血小板釋放活躍的標志。膿毒癥時血小板被過度破壞和消耗，刺激骨髓產(chǎn)生大量未成熟血小板，體積比成熟血小板大，使血液中同時存在體積較大的未成熟血小板和體積較小的成熟血小板，因此PDW和MPV也會相應改變[10-12]。Orak等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MPV水平升高對膿毒癥患者的預后和病死率有顯著影響。Zampieri等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者MPV升高與病死率相關。Abdel-Razik等[15]學者研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水患者的MPV升高是腹水感染的有效預測指標。Becchi等[16]研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥早期，MPV升高是判斷預后的重要指標，病死患者的MPV值高于存活患者。本研究結(jié)果顯示，死亡組MPV高于存活組，且MPV對膿毒癥患兒28 d死亡預測的敏感度較高。本結(jié)果與上述國內(nèi)外學者研究一致。Zhang等[17]學者報道，PDW對預測重癥監(jiān)護病房住院患者的病死率有較高價值。Bülbül等[18]研究發(fā)現(xiàn)，較高的PDW水平與危重癥患者的發(fā)病率和病死率升高有關。PDW是反映血小板大小不均的指標，PDW越高，血小板大小范圍越大，這與血小板的活化、破壞和消耗增加有關[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組PDW比較差異無統(tǒng)計學意義。該結(jié)果與上述學者研究不同，分析可能原因為本研究入組病例較少，且只觀察了患者入住PICU 24 h內(nèi)PDW的單個值，并沒有研究PDW在病程中的變化趨勢，而PDW可能會隨病程的進展而變化。

PCT受PDW和MPV影響，能夠反映血小板數(shù)量和體積大小，可從血常規(guī)檢測中直接獲取結(jié)果。國內(nèi)外關于PCT的研究較少，且結(jié)果并不相同。Golwala等[21]學者研究發(fā)現(xiàn)，在重癥監(jiān)護病房因膿毒癥而死亡的患者PCT顯著下降。Tian等[22]研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性真菌感染和細菌性敗血癥新生兒中PCT下降。但大量研究發(fā)現(xiàn)，PCT升高與缺血性冠狀動脈疾病、肺炎、腎臟疾病和癌癥等病死率相關[23-26]。本研究結(jié)果顯示，死亡組PCT低于存活組，PCT預測膿毒癥患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.878，最佳截斷值為0.25%時，敏感度為71.73%，特異度為87.47%，且AUC大于APACHEⅡ評分。在血小板參數(shù)中PCT的預測價值和特異度均最高。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，PLT、MPV、PCT是影響膿毒癥患兒28 d死亡的獨立危險因素。關于血小板參數(shù)能否作為膿毒癥預后死亡的預測因子，國內(nèi)外學者的研究結(jié)果并不一致。Ye等[27]學者研究指出，接受機械通氣危重患兒病初的MPV與病死率無相關性，但隨病情進展MPV和PDW與病死率出現(xiàn)相關性。Tajarernmuang等[28]研究也發(fā)現(xiàn)，MPV作為危重患者病死率的預測因子，與住院病死率無顯著相關性，與本文前述相關研究結(jié)果不同。研究結(jié)果的矛盾性促使本研究應用血小板參數(shù)比值MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT作為膿毒癥死亡的預測因子。本研究結(jié)果顯示，死亡組MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT均高于存活組，MPV/PCT預測膿毒癥患兒28 d死亡的AUC為0.914，最佳截斷值為37.68時，敏感度為75.46%，特異度為93.78%。在血小板參數(shù)比值中MPV/PCT的預測價值和特異度最高。Milovanovic Alempijevic等[29]研究也發(fā)現(xiàn)，MPV/PLT可以預測膿毒癥的長期病死率。

總之，血小板參數(shù)及其比值是易獲得且敏感的預測指標，可以對膿毒癥患兒的預后進行有效判斷。膿毒癥患兒在進入PICU時推薦檢測血小板參數(shù)及其比值，尤其是PCT、MPV/PCT用以指導臨床決策。