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        重癥肺炎患者中醫(yī)證型與氧合指數(shù)、乳酸、D-二聚體的關(guān)系研究

        2021-03-12 05:47:58錢風華錢義明
        實用臨床醫(yī)藥雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:肺證心包證型

        郭 健, 湯 瑾, 朱 亮, 錢風華, 趙 雷, 錢義明

        (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 上海, 200437)

        重癥肺炎發(fā)病率高、病情進展快,患者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、凝血等多系統(tǒng)功能障礙,是重癥監(jiān)護室(ICU)患者死亡的主要原因之一[1-2]。隨著人口老齡化進程加快,冠心病、腦梗死、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病增多,重癥肺炎發(fā)病率明顯增高??垢腥臼俏麽t(yī)重癥肺炎治療的重要措施,近年來中醫(yī)藥治療重癥肺炎的效果較好[3]。本研究觀察重癥肺炎患者急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng) Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、氧合指數(shù)[pa(O2)/FiO2]、乳酸(Lac)、D-二聚體(D-D)水平與中醫(yī)證型的關(guān)系,旨在為中醫(yī)藥防治重癥肺炎提供依據(jù),現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2017年9月—2019年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的118例重癥肺炎患者作為研究對象,其中男67例,女51例; 年齡37~93歲,平均(66.34±13.37)歲。西醫(yī)診斷標準參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療標準(2016年版)》[4], 且至少符合以下1項主要標準或≥3項次要標準。主要標準: 有創(chuàng)機械通氣,感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準: 呼吸頻率≥30次/min;pa(O2)/FiO2≤250 mmHg; 多肺葉浸潤; 意識障礙和/或定向障礙; 血尿素氮≥7.14 mmol/L; 收縮壓<90 mmHg, 需要積極液體復(fù)蘇。中醫(yī)辨證分型標準參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》[5]。納入標準: 符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準者; 患者知情并簽署同意書; 能配合完成本研究者。排除標準: 嚴重或急性心腦血管疾病者; 合并嚴重肝、腎功能不全者; 肺栓塞和深靜脈血栓形成者; 肺部腫瘤、肺結(jié)核引起的肺部感染患者; 中醫(yī)辨證資料不全者。

        1.2 觀察指標

        入院24 h收集患者四診信息,由2名主治醫(yī)師及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師進行辨證分型; 入院24 h內(nèi)記錄患者一般情況、生化檢查[包括血常規(guī)檢查, C反應(yīng)蛋白(CRP)水平檢測,血氣分析及肝、腎功能檢查]、臨床表現(xiàn)及APACHEⅡ評分,由本院檢驗科醫(yī)師測定患者pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié) 果

        2.1 中醫(yī)證型分布情況及APACHE Ⅱ評分比較

        118例重癥肺炎患者中,痰熱壅肺證68例(57.63%), 痰濕阻肺證25例(21.19%), 熱閉心包證14例(11.86%), 邪陷正脫證11例(9.32%)。邪陷正脫證、熱閉心包證患者APACHE Ⅱ評分均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者(P<0.05); 邪陷正脫證與熱閉心包證患者、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者APACHE Ⅱ評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。APACHE Ⅱ評分由高到低為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證。見表1。

        表1 中醫(yī)證型分布情況及APACHE Ⅱ評分比較 分

        2.2 不同中醫(yī)證型炎性指標及生化指標比較

        邪陷正脫證、熱閉心包證患者白細胞計數(shù)(WBC)及CRP水平高于痰熱壅肺證、痰濕壅肺證患者,痰熱壅肺證患者以上指標高于痰濕壅肺證患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 熱閉心包證與邪陷正脫證患者以上指標比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 邪陷正脫證及熱閉心包證患者總膽紅素(TBil)水平高于較痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 邪陷正脫證與熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者TBil水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 邪陷正脫證患者肌酐(Cr)水平高于其它3種證型,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 熱閉心包證、痰熱壅肺證及痰濕阻肺證患者之間Cr水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 不同中醫(yī)證型WBC、CRP、TBil、Cr水平比較

        2.3 不同中醫(yī)證型pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平比較

        不同中醫(yī)證型患者pa(O2)/FiO2水平均為300 mmHg以下。邪陷正脫證、熱閉心包證患者pa(O2)/FiO2水平均低于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 邪陷正脫證與熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者pa(O2)/FiO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);pa(O2)/FiO2水平由低到高為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰濕阻肺證、痰熱壅肺證。

        不同中醫(yī)證型患者Lac水平均為2 mmol/L以上。邪陷正脫證患者Lac水平高于熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者之間的Lac水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同證型患者Lac水平由高到低為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證。

        不同中醫(yī)證型患者D-D水平均為0.5 mg/L以上。邪陷正脫證、熱閉心包證患者D-D水平均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 邪陷正脫證患者D-D水平高于熱閉心包證,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者D-D水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 不同中醫(yī)證型患者D-D水平由高到低為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證。見表3。

        表3 不同中醫(yī)證型患者pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平比較

        3 討 論

        重癥肺炎屬于中醫(yī)“肺熱病”“喘咳”“風溫肺熱病”等范疇,具有起病急、傳變快和病情重的特點,是臨床常見的急危重癥。該病的病位在肺,病機為風熱毒邪侵襲肺臟導(dǎo)致肺失宣降、津氣逆亂,或風寒之邪入里化熱、煉津為痰,或痰濁阻肺、郁而化熱,均可導(dǎo)致痰熱壅肺,長期會導(dǎo)致熱邪不解、傷津耗氣、內(nèi)陷營血、熱陷心包,進一步促使邪進正衰,正氣不固而見邪陷正脫[5]。本研究發(fā)現(xiàn),重癥肺炎患者24 h內(nèi)屬于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱閉心包證、邪陷正脫證4個證型,其中以痰熱壅肺證為主,其次為痰濕阻肺證,熱閉心包證和邪陷正脫證兩個危重證在入院時發(fā)生率較低,提示在病情初期患者以氣分證為主。

        APACHE Ⅱ評分是廣泛應(yīng)用于ICU危重癥患者的評價系統(tǒng),可評估患者病情嚴重程度和預(yù)測病死率,為臨床制訂診療方案提供了依據(jù)[6]。研究[7]顯示, APACHE Ⅱ評分與病死率間呈顯著正相關(guān),其分值越高,病情越危重,病死率越高, APACHE Ⅱ評分大于25分是患者病情危重、高死亡風險的標志。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),邪陷正脫證、熱閉心包證患者的APACHE Ⅱ評分大于25分,且均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者,邪陷正脫證與熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證APACHE Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果提示,邪陷正脫證和熱閉心包證是重癥肺炎的危重證型,預(yù)后不佳。痰熱壅肺證和痰濁阻肺是重癥肺炎初期或病邪尚未深入階段,病情相對較輕。葉天士曰“衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”,概括了病邪入侵的深淺層次、病變的輕重程度。邪在衛(wèi)分,病位最淺,病情最輕; 邪在氣分,病已入里,影響臟腑功能,但尚未深入,此時正氣尚盛,抵抗力較強,如治療及時,易祛邪外出; 若邪入營血,甚至發(fā)展為邪陷正脫,則治療棘手,患者預(yù)后差。

        pa(O2)/FiO2是肺通氣和換氣功能的敏感指標,與肺組織病理改變嚴重程度間存在顯著相關(guān)性,可評估重癥肺炎患者病情的嚴重程度[8]。本研究發(fā)現(xiàn),各證型pa(O2)/FiO2水平均為300 mmHg以下,邪陷正脫證、熱閉心包證患者pa(O2)/FiO2水平均低于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者,提示重癥肺炎患者均出現(xiàn)不同程度缺氧和肺損傷,邪陷正脫證、熱閉心包證患者缺氧最為嚴重,而痰熱壅肺證和痰濕阻肺證患者缺氧程度相對較輕。

        Lac是無氧酵解代謝產(chǎn)物,是判斷機體組織灌注和細胞氧代謝的重要生物標志物。重癥肺炎患者體內(nèi)感染的細菌等微生物易引起機體缺血、缺氧,引發(fā)器官灌注不足和氧代謝障礙,導(dǎo)致Lac增多[9]。本研究發(fā)現(xiàn),不同證型Lac水平均為2 mmol/L以上,邪陷正脫證患者Lac水平均高于熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證,而熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者無顯著差異,提示重癥肺炎患者均出現(xiàn)不同程度氧代謝障礙,邪陷正脫證患者病情最為危重,出現(xiàn)嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂、無氧酵解和組織灌注不足,血Lac水平顯著高于其它證型。

        D-D為凝血系統(tǒng)中特異性降解產(chǎn)物,為機體高凝狀態(tài)及纖溶異常時的敏感指標,其水平變化也可以提示炎癥反應(yīng)程度[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn),各證型D-D水平均為0.5 mg/L以上,邪陷正脫證、熱閉心包證患者D-D水平均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證,邪陷正脫證患者D-D水平高于熱閉心包證,痰熱壅肺證與痰濕阻肺證比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 提示重癥肺炎患者均出現(xiàn)不同程度凝血功能障礙。邪陷正脫證和熱閉心包證是重癥肺炎的危重證型,為邪入營血階段,患者出現(xiàn)明顯凝血功能障礙,而痰熱壅肺證和痰濕阻肺證病邪雖然入里,但尚未深入,表現(xiàn)為輕度凝血功能障礙。

        綜上所述,重癥肺炎患者入院時中醫(yī)證型主要為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱閉心包證和邪陷正脫證,其中以痰熱壅肺證最為最常見。邪陷正脫證和熱閉心包證是重癥肺炎危重證型,病邪已深入營血, APACHEⅡ評分、pa(O2)/FiO2和D-D水平異常程度均較痰熱壅肺證和痰濕阻肺證高。但本研究樣本量少、觀察時間較短,存在局限,有待后續(xù)研究進一步完善。

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