郭慕真, 張發(fā)展, 張子英 , 鄭升法, 李 剛, 劉曉玲
(1. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院, 上海, 200120;2. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院, 山東 日照, 276824;3. 山東省海陽市婦幼保健中心, 山東 海陽, 265100)
外科手術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)39.3%, 尤其是在神經(jīng)外科術(shù)后[1]。右美托咪定是一種高度特異性強(qiáng)效α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,在臨床批準(zhǔn)的劑量下,具有“可喚醒”鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛特性,且不伴有明顯的呼吸抑制[2]。目前右美托咪定被應(yīng)用于開顱患者的鎮(zhèn)靜[3-5]。研究[6-7]表明,右美托咪定腦保護(hù)作用機(jī)制和參與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(BDNF)密切相關(guān)。右美托咪定在神經(jīng)外科全麻中的應(yīng)用已有研究[8], 但對(duì)其腦保護(hù)作用研究較少。本研究探討右美托咪定對(duì)腦膜瘤患者BDNF水平的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2017年7月—2019年6月收治的120例腦膜瘤患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組(生理鹽水)和觀察組(右美托咪定),每組60例。2組患者性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18~60歲者; 體質(zhì)量50~80 kg者; ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)者; 手術(shù)時(shí)間4~8 h者; 符合赫爾辛基實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)則者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝腎功能、血脂異常者;長(zhǎng)期酗酒患者;糖尿病病史者;服用抗精神病藥物者;低血容量或使用血管活性藥物者;有聽覺障礙或精神病者;有藥物過敏史者等。
表1 2組一般資料比較
使用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg快速誘導(dǎo), 2 min后行氣管插管機(jī)械通氣,術(shù)中維持選用七氟醚MAC(最低肺泡有效濃度)0.8, 瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min), 順式阿曲庫銨1.5 μg/(kg·min), 觀察組選用右美托咪定0.4 μg/(kg·h), 對(duì)照組選用等量生理鹽水,手術(shù)結(jié)束前10 min停用所有麻醉藥(右美托咪定除外),同時(shí)靜脈給予5 μg舒芬太尼以減輕術(shù)后疼痛。待潮氣量大于5 mL/kg、呼吸頻率大于12次/min、吞咽反射以及咳嗽反射活躍,停止吸氧5 min, 血氧飽和度(SpO2)大于95%拔除氣管導(dǎo)管,右美托咪定和鹽水維持原劑量至術(shù)后12 h。
① 記錄并對(duì)比2組拔管12 h(T3)、拔管48 h(T4)、拔管第3天(T5)、拔管第7天(T6)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸頻率。② BDNF: 記錄并比較2組插管30 min(T2)、T3、T4、T5、T6時(shí)BDNF的變化。采集患者各時(shí)間點(diǎn)血液,采用離心機(jī)以3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min, 置于-20 ℃保存,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè); ③ 認(rèn)知功能: 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分和蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)評(píng)分評(píng)估2組患者術(shù)前(T1)、拔管第8天(T7)、拔管第14天(T8)、拔管第20天(T9)、拔管第24天(T10)、拔管1個(gè)月(T11)時(shí)的認(rèn)知功能變化情況, MMSE評(píng)分≤23分為認(rèn)知功能障礙; MoCA評(píng)分≤25分為認(rèn)知功能障礙。2組患者術(shù)前認(rèn)知功能均正常,評(píng)估由同一名臨床神經(jīng)心理學(xué)專家進(jìn)行。
觀察組T3、T4、T5、T6時(shí)MAP、HR低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組SpO2、呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 2組MAP、SpO2、HR、呼吸頻率比較
與T2時(shí)比較, 2組T4、T5時(shí)BDNF均升高,觀察組T6時(shí)BDNF水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組T6時(shí)BDNF水平高于對(duì)照組(P<0.05), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。
表3 2組BDNF水平變化比較 pg/mL
與T1時(shí)比較,對(duì)照組T7~T11時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組T7~T9時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均下降, T11時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組T10、T11時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分變化 分
本研究中,觀察組拔管后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR顯著低于對(duì)照組, 2組SpO2、呼吸頻率差異不顯著,表明右美托咪定對(duì)開顱術(shù)后患者具有明顯的鎮(zhèn)靜作用,且不影響呼吸。鄭小艷等[9]等報(bào)道顯示,應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜腦外科術(shù)后腦受損患者安全有效。既往研究[10]表明,約30%的患者在開顱術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕微的認(rèn)知功能障礙。本研究表明,與T1時(shí)比較,對(duì)照組T7~T11時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分顯著下降,觀察組T7~T9時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分顯著下降,可能與手術(shù)殘留的麻醉作用以及術(shù)中、術(shù)后腦栓塞和氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的腦缺血有關(guān)[11]。MMSE量表和MoCA量表是兩種常用評(píng)估智力的量表, MMSE量表特異性相對(duì)較高,適用于檢測(cè)新的缺血事件影響, MoCA量表可作為一種快速篩選輕度認(rèn)知障礙的工具,可克服MMSE量表的局限性[12]。本研究結(jié)果顯示, 2組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分變化趨勢(shì)大體相似,在拔管后一段時(shí)間內(nèi)均下降, 2組T7~T9時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較差異不顯著,但觀察組在T9時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分呈上升趨勢(shì),且觀察組患者T10、T11時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,提示觀察組患者認(rèn)知功能恢復(fù)更好。分析原因可能與右美托咪定有利于早期認(rèn)知功能恢復(fù)有關(guān)。研究[13]指出,右美托咪定可改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后患者認(rèn)知能力,且其對(duì)患者認(rèn)知功能的保護(hù)作用與BDNF水平提高有關(guān)。
BDNF對(duì)治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變及神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病具有顯著療效,其對(duì)神經(jīng)元具有保護(hù)作用[14], 尤其在腦功能可塑性方面至關(guān)重要[15]。BDNF可反映人體精神意識(shí)狀態(tài),研究[16]表明,在一些精神病患者中,除神經(jīng)元萎縮外,還多伴有BDNF水平明顯下降。相關(guān)文獻(xiàn)[17]證實(shí)BDNF能夠透過血腦屏障,且大腦皮層中的BDNF水平與血清中的BDNF呈正相關(guān)性。本研究結(jié)果表明,與T2時(shí)比較, 2組T4、T5時(shí)BDNF水平顯著升高,觀察組T6時(shí)BDNF水平顯著升高,對(duì)照組T6時(shí)BDNF未發(fā)生顯著變化; 觀察組T6時(shí)BDNF水平顯著高于對(duì)照組。這提示觀察組BDNF水平持續(xù)升高時(shí)間更長(zhǎng),且治療后BDNF水平顯著升高。研究[18]指出,右美托咪定在星形膠質(zhì)細(xì)胞中可促進(jìn)BDNF表達(dá)。另有研究[19-20]表明, BDNF在神經(jīng)保護(hù)中對(duì)記憶恢復(fù)起重要作用。電針刺激可顯著提高阿爾茨海默病大鼠模型中BDNF水平,并改善其學(xué)習(xí)和記憶能力。此外, BDNF水平降低與較低的認(rèn)知功能評(píng)分以及輕度認(rèn)知功能障礙有關(guān)[21]。
綜上所述,右美托咪定鎮(zhèn)靜效果顯著,可改善患者認(rèn)知功能,其腦保護(hù)作用機(jī)制可能為上調(diào)BDNF的表達(dá)水平,但右美托咪定誘導(dǎo)神經(jīng)保護(hù)的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。