張?zhí)K丹，唐 玲，馬俊福，李蘇茜，趙麗雪，姚建爽，王華新

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，河南鄭州，450002；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院2.護(hù)理部；3.風(fēng)濕科，北京，100078）

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床上最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，也在患者致殘的主要病種之一［1］。該病發(fā)病率較高，據(jù)中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)［2］報(bào)告顯示，我國(guó)癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%，女性較男性高，并且具有明顯的地域差異。膝骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形等現(xiàn)象，不僅會(huì)影響患者的日?；顒?dòng)，而且極大地降低了患者的生活質(zhì)量。臨床上，減輕疼痛、矯正畸形、恢復(fù)功能是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的最主要目的［3］。目前，本病治療仍缺乏公認(rèn)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，尤其是臨床上激素與非甾體抗炎藥的濫用，使得本病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、遷延難愈、并發(fā)癥多等現(xiàn)象。而在國(guó)外很多報(bào)道［4-5］推薦將運(yùn)動(dòng)療法作為其治療的首選方法，國(guó)內(nèi)亦有研究［6-7］推薦將運(yùn)動(dòng)療法作為其常規(guī)康復(fù)方法。本研究探討了“骨痹操”鍛煉在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院招募的膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018版中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［8］中對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence分級(jí)［9］為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；③年齡38～78歲；④疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分≤6分；⑤神志清晰，能自行行走、配合完成運(yùn)動(dòng)者；⑥依從性好，同意并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶損傷者，或合并有膝關(guān)節(jié)腫瘤、骨髓炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染等影響膝關(guān)節(jié)功能者；②有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③有較大膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者；④對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。中止與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者主動(dòng)退出本研究者；②因各種原因不能完成隨訪觀察者；③試驗(yàn)過(guò)程中患有其他疾病不能繼續(xù)本研究者。

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取患者80例，所有患者在治療前簽署知情同意書(shū)，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組29例，男9例，女20例；年齡40～71歲，平均（55.14±9.87）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.72～27.32 kg/m2，平均（23.92±2.94）kg/m2；病程1～5年，平均（3.35±1.14）年。對(duì)照組51例，男14例，女37例；年齡41～75歲，平均（60.98±9.04）歲；BMI 19.03～27.21 kg/m2，平均（24.84±2.83）kg/m2；病程1～5年，平均（3.28±1.08）年。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均具有可比性。

1.2 方法

2組患者連續(xù)進(jìn)行12周基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予硫酸氨基葡萄糖口服（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20041316），0.628 g/次，3次/d；口服金天格膠囊（金花企業(yè)股份有限公司西安金花制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：Z20030080）1.2g/次，3次/d；外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（GSK Consumer Healthcare S.A，生產(chǎn)批號(hào)：H20181225）2g/次，4次/d。

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組進(jìn)行為期12周的“骨痹操”鍛煉，各節(jié)均做8次，每天1次，以身體可承受為度，無(wú)不適為宜。具體操作如下：⑴溫補(bǔ)肝腎：①梳百會(huì)：雙手五指分開(kāi)呈刷子狀，用指肚從前發(fā)際線向后梳至百會(huì)穴，重復(fù)操作。②捏雙耳；用雙手食指與拇指分別提拉耳尖、耳輪中部、耳垂，用食指按揉耳甲腔；用雙手食指與拇指分別提拉耳尖、耳輪中部、耳垂，食指位于耳垂前、拇指位于耳垂后，按揉耳垂。③按腎俞：雙手插腰，雙手大拇指位于腎俞穴順時(shí)針點(diǎn)揉，雙手放于脊柱兩側(cè)呈扇形，自上向下按揉至臀部。④搓丹田：右手疊于左手上，壺口交叉，將雙手放于腹前，順時(shí)針按揉腹部；雙手交叉，按以上動(dòng)作逆時(shí)針按揉。⑤揉三里：坐位，用雙手大拇指逆時(shí)針按揉足三里穴。⑵舒筋通絡(luò)：①拍肩井：雙手叉放于雙肩，拍打肩井穴；雙手分別放于雙肩，拍打肩井穴，兩動(dòng)作交替進(jìn)行。②梳寬胸：站位，手指并攏、雙手交叉至于肩峰，從對(duì)側(cè)肩峰沿鎖骨至一側(cè)鎖骨、向外伸展，雙手從兩側(cè)向胸前方運(yùn)動(dòng)（循環(huán)此動(dòng)作）。③理三焦：雙手重疊位于胸前，由上焦向下緩慢按壓至下焦④陽(yáng)陵泉：用雙手拇指從前向后、從后向前彈、撥陽(yáng)陵泉穴。⑤調(diào)氣息：站立位，雙手掌心向上，雙臂由身體兩側(cè)緩慢抬起至最大角度后，雙手掌心向下，由身體前側(cè)恢復(fù)至原位。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前及治療12周后2組患者的認(rèn)知狀況評(píng)分、BMI、VAS、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎量表（WOMAC）評(píng)分及臨床證候量化評(píng)分。①認(rèn)知狀況評(píng)分：采用膝骨關(guān)節(jié)炎患者健康管理疾病認(rèn)知度調(diào)查表，總共20個(gè)問(wèn)題，回答正確記1分，錯(cuò)誤記0分。②BMI：衡量人體胖瘦程度及健康的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算公式為：BMI=體質(zhì)量/身高2（體重單位kg；身高單位m）。③VAS評(píng)分［10］：該表對(duì)患者疼痛感量化，數(shù)值越大，疼痛感越強(qiáng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。④WOMAC評(píng)分［11］：分別從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀與體征。⑤臨床證候量化評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。以WOMAC評(píng)分量表作為療效依據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級(jí)，無(wú)效：WOMAC評(píng)分減少＜1/3；有效：WOMAC評(píng)分減少＞1/3；顯效：WOMAC評(píng)分減少＞2/3；治愈：WOMAC評(píng)分為0～1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者認(rèn)知狀況評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，2組患者的認(rèn)知狀況評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，2組患者的認(rèn)知狀況評(píng)分均較干預(yù)前提高（P＜0.01），且觀察組的認(rèn)知狀況評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的認(rèn)知狀況評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表1 2組患者的認(rèn)知狀況評(píng)分對(duì)比（±s） 分

t P組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=29）3.400 8.355 0.001＜0.001 t P干預(yù)前10.87±2.03 11.26±1.96 0.945 0.338干預(yù)后12.32±2.27 15.96±2.31 6.81＜0.001

2.2 2組患者BMI對(duì)比

干預(yù)前，2組患者BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，2組患者BMI較干預(yù)前降低，且觀察組BMI低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者BMI對(duì)比（±s） kg/m2

表2 2組患者BMI對(duì)比（±s） kg/m2

t P組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=29）1.982 1.556 0.050 0.125 t P治療前24.84±2.83 23.92±2.94 1.378 0.172治療后23.76±2.67 22.69±3.08 1.629 0.107

2.3 2組患者VAS評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，2組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，2組患者VAS評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.01），且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表3 2組患者VAS評(píng)分對(duì)比（±s） 分

t P組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=29）4.453 4.887＜0.001＜0.001 t P干預(yù)前4.37±1.80 4.17±1.67 0.490 0.625干預(yù)后3.08±1.02 2.38±1.05 2.920 0.005

2.4 2組患者VOMAC評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，2組患者VOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù) 12周后，2組患者VOMAC評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且觀察組VOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者VOMAC評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表4 2組患者VOMAC評(píng)分對(duì)比（±s） 分

t P組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=29）2.357 2.995 0.020 0.004 t P干預(yù)前30.04±21.42 29.76±20.57 0.067 0.947干預(yù)后22.35±9.16 17.72±6.76 2.376 0.020

2.5 2組患者臨床證候量化評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，2組患者臨床證候量化評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，2組患者臨床證候量化評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.01），且觀察組臨床證候量化評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 2組患者臨床證候量化評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表5 2組患者臨床證候量化評(píng)分對(duì)比（±s） 分

t P 組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=29）12.441 13.703＜0.001＜0.001 t P干預(yù)前22.75±3.56 22.86±3.87 0.149 0.881干預(yù)后15.28±2.39 11.68±2.08 6.778＜0.001

2.6 2組干預(yù)效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)12周的“骨痹操”鍛煉干預(yù)后，觀察組總有效率為96.55%（28/29），高于對(duì)照組的72.55%（37/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.121，P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表6 2組干預(yù)效果評(píng)價(jià)［n（%）］

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈逐年遞增的趨勢(shì)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的醫(yī)療壓力。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，其病因多與年齡、超重、遺傳、勞累、創(chuàng)傷等因素有關(guān)［12］。主要病理表現(xiàn)為軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜病變、骨質(zhì)增生、韌帶松弛、關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉萎縮等［13］。臨床膝骨關(guān)節(jié)炎的治療依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則進(jìn)行辨證論治，對(duì)癥治療。急性期重點(diǎn)減輕疼痛，緩解癥狀；緩解期以延緩病情為主要目的。總體以藥物和非藥物相結(jié)合，必要時(shí)予以手術(shù)治療。但練功是鞏固與治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要舉措［14］。

硫酸氨基葡萄糖作為一種天然氨基單糖，主要分布于關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液中，可促進(jìn)蛋白合成并加速軟骨修復(fù)［15］。金天格膠囊主要成分是人工虎骨粉，具有補(bǔ)腎止痛，強(qiáng)筋壯骨的作用，現(xiàn)代研究表明，虎骨粉具有抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成、加速骨質(zhì)修復(fù)與重建的作用［16］。雙氯芬酸二乙胺乳膠劑不但能消除炎癥，而且能吸收由炎癥引起的充血與水腫，從而減輕對(duì)周?chē)窠?jīng)末梢的刺激作用，提高疼痛閾值，緩解腫痛［17］。“骨痹操”鍛煉具有舒經(jīng)活血、通絡(luò)止痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用，對(duì)于骨關(guān)節(jié)疾病的預(yù)防和治療具有重要的意義。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)12個(gè)周的治療后，2組患者的認(rèn)知功能評(píng)分均明顯提高，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及臨床證候量化評(píng)分也較干預(yù)前顯著降低。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加“骨痹操”鍛煉，經(jīng)過(guò)12周的運(yùn)動(dòng)療法之后，觀察組認(rèn)知狀況評(píng)分、VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和臨床證候量化評(píng)分改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示“骨痹操”干預(yù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，能提高患者認(rèn)知度，進(jìn)一步緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者患膝疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者臨床癥狀。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。