鄭 超，曹紅京

（北京市隆福醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.護(hù)理部，北京，100010）

糖尿病是一種臨床上常見的慢性代謝性疾病，此病的病程長(zhǎng)，發(fā)病率高，若血糖得不到有效控制會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，腦梗死是常見的一種［1］。腦梗死具有高復(fù)發(fā)、高致殘、高死亡率的特點(diǎn)，其主要原因?yàn)槟X部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，繼而產(chǎn)生神經(jīng)功能受損，多以一側(cè)肢體無(wú)力、失語(yǔ)等為表現(xiàn)。糖尿病是腦梗死的危險(xiǎn)因素，低血糖是糖尿病胰島素治療患者最常見的不良事件［2-3］。由于腦梗死患者吞咽功能受損，不能經(jīng)口進(jìn)食，鼻飼成為保持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要途徑。但是由于鼻飼飲食糊化程度高，胃排空的時(shí)間短，會(huì)導(dǎo)致血糖的波動(dòng)大，不利于血糖的控制［4］。因此在臨床護(hù)理中需要醫(yī)療和護(hù)理相互配合，要針對(duì)這一特殊群體制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，既要保證患者的營(yíng)養(yǎng)支持，又要積極預(yù)防低血糖的發(fā)生［5］。本文回顧1例老年糖尿病合并腦梗死患者的臨床資料，總結(jié)個(gè)體化治療和護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，83歲，腦梗死病史10余年，糖尿病病史20余年，留置胃管10余年，反復(fù)發(fā)生低血糖及肺部感染。因“飲水嗆咳，血糖控制不佳”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，空腹血糖7.94 mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。遵醫(yī)囑給予低糖指數(shù)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）1500 mL鼻飼飲食治療；遵醫(yī)囑給予空腹、三餐后2 h、睡前血糖監(jiān)測(cè)，給予餐前短效胰島素+睡前長(zhǎng)效胰島素注射。保留胃管，配合鼻飼分4次推注，每次鼻飼前給予回抽，查看是否存在胃潴留現(xiàn)象。治療期間，根據(jù)醫(yī)囑做好血糖監(jiān)測(cè)，防止低血糖發(fā)生。出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，醫(yī)生每天根據(jù)血糖的變化對(duì)胰島素的注射劑量進(jìn)行調(diào)整，直達(dá)到血糖控制的最合適劑量。治療第1周，患者血糖水平仍控制不佳，空腹血糖10.8～16.2 mmol/L，餐后血糖11～15 mmol/L，血糖波動(dòng)大，并且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。調(diào)整醫(yī)療和護(hù)理對(duì)策：①給予患者更換鼻胃腸管；②根據(jù)患者疾病情況及血糖波動(dòng)特點(diǎn)，參照并應(yīng)用循證護(hù)理，給予患者鼻飼泵鼻飼，速度為80 mL/h。當(dāng)胃內(nèi)儲(chǔ)留量＜200ml時(shí)，維持原速度；胃內(nèi)儲(chǔ)留量≥200 mL時(shí)，暫?；蚪档洼斪⑺俣?。鼻飼期間給予抬高床頭30°，吸痰前后暫停鼻飼。③給予調(diào)整胰島素輸注方式，給予胰島素泵皮下注射基礎(chǔ)量（36 iu，每24 h），三餐前預(yù)設(shè)大劑量（6、6、6 IU）+基礎(chǔ)量持續(xù)泵入。治療1周后血糖明顯平穩(wěn)，糖化血紅蛋白7.1%，未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理：飲食的選擇上，選用低糖指數(shù)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代），瑞代的碳水化合物主要為果糖和緩釋淀粉（木薯淀粉與玉米淀粉），可以改善危重患者的血糖水平。一方面，木薯淀粉與玉米淀粉本身黏度較高，能很好地降低水解，控制血糖；另一方面，果糖的升糖指數(shù)比麥芽糊精和葡萄糖低，能有效降低餐后血糖，而且瑞代含有膳食纖維、谷物淀粉及果糖，其腸道內(nèi)的吸收緩慢，也不增加熱量，而且增加腸蠕動(dòng)促進(jìn)排泄。胃腸功能正常者，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，可以幫助恢復(fù)及保護(hù)胃腸道黏膜，還能防止黏膜萎縮現(xiàn)象，避免菌群移位，對(duì)患者的病情恢復(fù)有益。

2.1.2 更換胃管改為鼻胃腸管：由于患者惡心嘔吐癥狀明顯，存在食物返流現(xiàn)象，不僅影響營(yíng)養(yǎng)供給，還會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此更換鼻胃管。插入深度110 cm，回抽可見黃綠色腸液，位置固定良好，管路通暢。由于腸管側(cè)孔小，為防止堵管每次鼻飼前后均用溫水20 mL脈沖式?jīng)_管，藥物充分研磨后再注入。

2.1.3 采用鼻飼泵鼻飼：老年人胃液體半排空時(shí)間為123 min，青年人為47min?？紤]到本例老年患者消化機(jī)能減退，鼻飼速度設(shè)置為每小時(shí)80～100 mL。胃內(nèi)殘留量＜200 mL，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≥200ml，可以暫?；蚪档洼斪⑺俣?。每次鼻飼前評(píng)估患者的腹部體征，觀察有無(wú)胃潴留現(xiàn)象。鼻飼溫度保持在38～40°C，避免溫度過(guò)低，減少對(duì)胃腸道的刺激［4］。

2.1.4 低血糖的預(yù)防：給予胰島素泵持續(xù)注射，模擬正常胰腺分泌模式。24 h持續(xù)微量注射泵泵入胰島素，進(jìn)食前再按需要滴注負(fù)荷量，將患者血糖控制在理想狀態(tài)，減少低血糖的發(fā)生［5-6］。

2.1.5 口腔護(hù)理：因鼻飼患者不能經(jīng)口進(jìn)食，極易發(fā)生真菌感染、腮腺炎等，所以因特別注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理。選用合適的漱口液，每天至少進(jìn)行3次口腔護(hù)理，保持患者口腔的衛(wèi)生，并觀察患者口腔黏膜的情況。

2.1.6 皮膚護(hù)理：給予患者防褥瘡氣墊保護(hù)皮膚，每4 h給予患者翻身，拍背，給予患者肢體功能位擺放，防止機(jī)體攣縮導(dǎo)致廢用。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 便秘：由于患者體征衰弱，長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少，加上鼻飼時(shí)食物纖維少，導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，水分被大量吸收，引發(fā)便秘［7］。根據(jù)實(shí)際情況選擇開塞露人工輔助通便，程度較重的可給予中藥灌腸。此外，給予患者中醫(yī)推拿，以臍周為中心順時(shí)針按摩20 min，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

2.2.2 腹瀉：腹瀉因食物通過(guò)腸道速度過(guò)快，糞便稀薄不成型，與鼻飼期間感染、患者消化不良等均有關(guān)系。為了調(diào)節(jié)腸道菌群，給予患者地衣芽孢桿菌分次服用。使用時(shí)為避免高溫殺死正?；罹幩疁夭灰诉^(guò)高。

2.2.3 食物返流：返流與腹壓增高有關(guān)，除了會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)供給，還會(huì)造成鼻飼患者窒息、誤吸［8］，因此要積極采取護(hù)理干預(yù)。每次鼻飼時(shí)抬高床頭30～45，取半臥位，防止返流。鼻飼時(shí)和鼻飼后不能馬上翻身，若需要進(jìn)行吸痰操作，則應(yīng)立即停止鼻飼。

3 小結(jié)

隨著老齡化問題的到來(lái)，糖尿病并發(fā)腦梗死疾病的發(fā)病率逐年增高。糖尿病并發(fā)腦?；颊咄ǔ２∏閺?fù)雜，且累及多個(gè)器官，治療及護(hù)理難度大。因此在治療過(guò)程中醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)協(xié)同工作，結(jié)合患者病情和自身特點(diǎn)實(shí)施個(gè)體化干預(yù)。長(zhǎng)期臥床患者容易造成胃輕癱，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胃管更換為腸管，有效防止食物返流引起的窒息、誤吸，防止肺部感染；改變鼻飼方式，由分次推注改為泵持續(xù)滴注；密切血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵持續(xù)注射，積極預(yù)防低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理以及并發(fā)癥預(yù)防，改善預(yù)后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。