李 萍，樊茂蓉

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肺病科，北京，100091）

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，氣道受限多呈進行性發(fā)展［1］。其具有病程長，難治愈等特點，由此而引發(fā)的合并癥常常是慢性阻塞性肺疾病患者急性加重和死亡的重要原因［2］。慢性阻塞性肺疾病常見合并癥包括：心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、胃食管反流病、肺癌、支氣管擴張和阻塞性睡眠呼吸暫停等［3］。胃輕癱是一種發(fā)病機制不明確，不存在消化道機械性梗阻的情況下出現(xiàn)的胃排空延遲為特征的疾病［4］，臨床表現(xiàn)主要包括惡心、嘔吐、腹脹、早飽和腹痛，發(fā)病率1.3%～1.4%［5］?？剖?020年6月收治了1例慢性阻塞性肺疾病合并胃輕癱的患者，患者經(jīng)過中醫(yī)特色辨證治療和護理，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，從EICU轉(zhuǎn)普通病房進一步治療?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，84歲，因“反復咳嗽咳痰40余年，喘憋20余年，加重2周”于2020年6月11日以“慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染”收住入院?；颊?0余年前診斷為慢性阻塞性肺疾病，每因感冒著涼或季節(jié)交替時咳喘反復加重，予抗感染及解痙平喘等對癥治療后癥狀可緩解，平均每年加重3～4次，每年住院1～2次。本次住院自訴除喘息氣短、咳嗽咳痰、口干、頭暈外，患者上腹部疼痛，夜間明顯，便秘，近1周未解大便。既往有慢性胃炎、反流性食管炎、冠心病支架植入術(shù)后、高血壓、前列腺增生、頸動脈硬化并狹窄、下肢動脈硬化并狹窄、慢性腎功能不全、慢性心功能不全急性加重、后天性腎囊腫病史。入院時白細胞計數(shù)（WBC）9.91×109/L，紅細胞計數(shù)（RBC）3.03×1012/L，血紅蛋白（Hb）88 g/L，中性粒細胞計數(shù)（）8.39×109/L，超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）135.85 mg/L，B型鈉尿肽前體測定1928 pg/mL。

患者入院后給予吸氧，床旁心電監(jiān)測。給予多索茶堿注射液靜點、復方異丙托溴銨吸入劑、布地奈德吸入劑解痙平喘；鹽酸氨溴索化痰；托拉塞米注射液、螺內(nèi)酯片利尿，減輕心臟負荷；單硝酸異山梨酯緩釋片改善心肌供血；艾司奧美拉唑鈉腸溶片和枸櫞酸鉍鉀片抑酸；開塞露通便。根據(jù)癥狀舌脈辨證為陰虛肺燥證，中藥湯劑清燥救肺湯早晚口服養(yǎng)陰潤肺、宣肺平喘治療。1周后患者喘息氣短稍減輕，咳嗽咳痰癥狀較之前有所好轉(zhuǎn)，胃痛癥狀稍緩解。

6月16日，患者進食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，停用多索茶堿，并給予補液治療。6月19日，患者出現(xiàn)喘息氣短，活動后加重，時有胃痛，夜間明顯，飲水進食則嘔吐，4日未解大便。遵醫(yī)囑給予患者甘油灌腸劑通大便，奧美拉唑靜脈滴注抑酸保護胃黏膜，癥狀未見明顯緩解。6月22日，院內(nèi)多學科會診，患者在禁食3 d情況下CT示胃內(nèi)液平面，臨床癥狀主要為餐后飽脹、惡心、嘔吐、腹脹等，且排除消化道機械梗阻，臨床診斷胃輕癱。給予禁食、胃腸減壓、經(jīng)深靜脈腸外營養(yǎng)支持。經(jīng)過中醫(yī)辨證治療和護理，患者胃腸音恢復，腸道排氣恢復，上腹部疼痛好轉(zhuǎn)，喘息咳嗽咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀也有所好轉(zhuǎn)。7月8日，患者由EICU轉(zhuǎn)至普通病房進一步治療。

2 護理

2.1 中醫(yī)特色辨證治療和護理

患者惡心、嘔吐、上腹部疼痛，隨病情進展，后期飲水飲食即吐，臨床診斷胃輕癱。胃輕癱常繼發(fā)于糖尿病、手術(shù)和感染等等，還包括相當一部分原因不明的胃輕癱［6］。根據(jù)病因通常將胃輕癱分為糖尿病性胃輕癱和特異性胃輕癱［7］。目前，國內(nèi)對糖尿病型胃輕癱研究較多，但對特異性胃輕癱報道相對較少。該患者無糖尿病病史，應歸類于特異性胃輕癱。目前針對胃輕癱的治療，臨床以藥物治療為主，該患者先后口服甲氧氯普胺、多潘立酮、四磨湯口服液等藥物治療，癥狀無改善。之后給予石蠟油30 mL胃管注入，1次/d；肥皂水300 mL灌腸，2次/d。治療3 d后患者腸道仍無排氣排便，給予更換治療方案，中藥熱奄包熱敷，3次/d；理療門診給予床旁腹部手法治療及康復運動訓練，1次/d。治療約1周效果仍不顯著。

7月3日，結(jié)合患者中醫(yī)辨證，重新制定治療方案?；颊吣c道蠕動無力，腸道無排氣屬中醫(yī)氣滯?；颊邽槔夏昴行裕莘α?，肢體末端發(fā)涼，腹痛，辨證屬脾胃虛寒證。結(jié)合患者舌脈，舌質(zhì)暗紅，脈澀，屬血瘀。因此給予患者砭石熱熨治療。操作所用儀器為砭石按摩器，該儀器由無棱圓柱形砭石底座及手柄兩部分組成，手柄上端為電源線，電源線上有控制溫度及開關(guān)的裝置。使用前先將砭石加熱至70～80℃，患者腹部外涂特制中藥成分膏劑，用加熱的砭石順時針由神闕穴開始，逐漸向外周環(huán)形按摩，按摩至中脘、天樞、大橫、建里、氣海及關(guān)元等穴位時傾斜按摩器用無棱側(cè)面著重按壓，使患者產(chǎn)生得氣感。按摩至腹壁兩側(cè)約10 cm，再回神闕穴開始，如此反復。按摩力度以患者承受為宜，1次/d，每次約10 min。砭石療法亦稱砭術(shù)，與針、灸、藥、導并稱為中醫(yī)的五大醫(yī)術(shù)。砭石熱熨療法在傳統(tǒng)砭術(shù)治療基礎(chǔ)上加入加熱功能，具有疏通局部經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣活血等重要的理療功效［8］。按摩所用膏劑由白術(shù)、白芷等7味健脾溫陽中藥組成。有研究［9］報道，砭石熱熨中藥透入療法可以有效緩解慢性胃炎患者腹脹癥狀。飲食上，鼓勵患者可適量進食山藥小米粥，禁忌寒涼、厚膩之品。囑患者不可勞累，多臥床休息。注意保暖，必要時熱水袋熱敷胃區(qū)以減輕疼痛?！端幮越狻分杏涊d：“生姜，味辛，性溫，無毒，入肺、心、脾、胃經(jīng)，…”。每晚睡前給予生姜水泡腳，起到解表散寒、和胃降逆、溫肺止咳的功效。7月8日患者腸鳴音明顯，腸蠕動緩慢恢復，腸道恢復排氣。運用中醫(yī)特色辨證，結(jié)合患者證候從而采取針對性治療使患者收到良好效果。

2.2 “肺與大腸相表里”理論的臨床應用

慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)學中多屬“喘證”、“肺脹”等范疇?！胺闻c大腸相表里”是中醫(yī)臟腑表里學說的重要內(nèi)容。中醫(yī)學認為“六腑以通為用”，“肺與大腸相表里”通降腑氣有釜底抽薪、肅降肺氣之功效?；颊呷朐簳r呼吸道癥狀和消化道癥狀較明顯，住院期間消化道癥狀未改善，咳嗽、喘憋癥狀也隨之加重。入院時低流量鼻導管吸氧，逐漸進展為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，氧濃度50%情況下指尖氧飽和度維持約90%?；颊呖人钥忍担赛S色黏液痰。后期隨著消化道癥狀得到好轉(zhuǎn)，腸道恢復蠕動、排氣，患者喘憋、咳嗽咳痰癥狀也得到好轉(zhuǎn)。低流量鼻導管吸氧下，血氧飽和度（SpO2）維持＞95%。WBC 7.58×109/L，中性粒細胞計數(shù)6.16×109/L，hs-CRP 20.98 mg/L。患者感染指標降低，呼吸道癥狀得到顯著改善。李淑芳等［10］研究認為根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，采用通利大便的方法使腑氣通，從而使肺氣肅，心竅開，痰熱自除，通過通腑達到清瀉肺熱的功效。范青玉［11］選取85例慢性阻塞性肺疾病患者，50例采取常規(guī)治療，35例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上施以益氣養(yǎng)陰通便法，治療兩周后，對照組在臨床療效及住院天數(shù)上明顯優(yōu)于觀察組。

2.3 重視人文關(guān)懷和心理護理

患者慢性阻塞性肺疾病病史20余年，進行性加重的病情本身會使患者產(chǎn)生消極悲觀的情緒，多中心的研究［12］表明，慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的發(fā)病率約為16%-62%。本次急性加重又合并惡心、嘔吐，營養(yǎng)嚴重不足的情況下，患者睡眠又受到嚴重影響，常常整夜不寐。住院后患者消化道癥狀日益加重，飲水、進食后即吐，身體日益消瘦，患者恐懼、消沉，情緒受到很大影響。且在新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢下，家屬不能隨時陪床，患者缺少來自親人方面的支持和關(guān)愛，對心理健康造成進一步傷害。七情內(nèi)傷是中醫(yī)病因?qū)W說的重要內(nèi)容，“七情內(nèi)傷，思傷脾，悲憂傷肺，驚恐傷腎?！边^度的不良情緒會加重疾病，影響預后。護士應主動與患者交流，言語親切、溫和、誠懇，從細節(jié)上體現(xiàn)對患者的關(guān)愛與溫暖；了解患者需求，盡量滿足患者；操作輕柔、嫻熟，充分得到患者的信任；鼓勵患者正確對待疾病，配合治療，幫助患者樹立信心；帶動同病室患者，給予該患者關(guān)心，溝通交流。不定期幫助患者與家人進行視頻通話，使患者感受到來自親人的支持與關(guān)愛。經(jīng)上述干預后，患者情緒上得到很大改善，積極配合醫(yī)護人員治療和護理。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病合并胃輕癱的病例在臨床上比較少見，慢性阻塞性肺疾病常見合并癥反流性食管炎會有反酸、燒心等消化道癥狀，極容易造成誤診及漏診。在本例患者的治療護理中，醫(yī)院多學科會診起到了重要作用。肺病科、脾胃科、外科、周圍血管科、理療科、放射科、病理科、護理等多部門積極合作，積極探索各種中西醫(yī)方法，包括引經(jīng)據(jù)典，結(jié)合辨證，及時制定新的治療和護理方案。此外，醫(yī)護人員還應該重視人文關(guān)懷和心理護理，積極緩解患者不良情緒，促使患者積極配合治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。