夏艷麗，李遷遷，王 娟

（徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇徐州，221000）

缺血性卒中占腦卒中的60%～80%，起病急、病情重，屬于臨床急危重癥，致殘率較高［1］，在致殘?jiān)蛑谐苏Z(yǔ)言障礙和肢體障礙以外，還包含著功能障礙，其一是情感障礙，其二是認(rèn)知功能障礙。研究［2］表明，44%～47%的缺血性腦卒中患者存在認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能損害是卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因子［3］，會(huì)增加血管性癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并影響患者的康復(fù)，給患者、家庭、社會(huì)均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。早期治療能夠在一定程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)患者的認(rèn)知功能損害［2］，所以對(duì)缺血性卒中后認(rèn)知功能損害患者及早給予規(guī)范干預(yù)有著至關(guān)重要的作用。情境故事是指利用“故事”這一載體，通過(guò)創(chuàng)設(shè)接近于真實(shí)的臨床情境，對(duì)事患者懷舊事件進(jìn)行模擬或虛擬再現(xiàn)，讓患者者扮演不同的角色，按照一定的工作要求完成一個(gè)或一系列任務(wù)，進(jìn)而對(duì)往事記憶提取、記憶空間定位、記憶再激發(fā)等認(rèn)知功能［4］。本研究主要探討并評(píng)價(jià)情境故事療法對(duì)于缺血性卒中后認(rèn)知功能損害的干預(yù)療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—12月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病區(qū)住院的卒中后認(rèn)知功能損害患者64例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②從發(fā)病到參與本次研究間隔時(shí)間≤14 d；③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表［5］（MoCA）總分＜26分，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表評(píng)分＜27分；④溝通交流未明顯受損、患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病無(wú)法確保研究安全的患者；②神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試提示有嚴(yán)重焦慮、嚴(yán)重抑郁等影響認(rèn)知功能測(cè)試結(jié)果的精神系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者，如失語(yǔ)等無(wú)法配合；④存在酒精及藥物濫用史；⑤PSD及發(fā)病前已有認(rèn)知障礙者；⑥研究依從性差。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中后使用了鎮(zhèn)靜類等對(duì)認(rèn)知功能測(cè)評(píng)結(jié)果造成較大影響的藥物；②入組后梗塞面積進(jìn)一步擴(kuò)大的進(jìn)展型卒中或繼發(fā)腦出血。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各32例，其中對(duì)照組失訪1例，最終納入31例。干預(yù)組男18例，女14例；年齡46～78歲，平均（61.31±12.88）歲；病程平均（3.25±3.14）個(gè)月；受教育年限0～15年，平均（8.20±3.33）年。對(duì)照組男19例，女12例；年齡44～80歲，平均（61.81±10.76）歲；病程平均（2.81±2.26）個(gè)月；受教育年限 0～15年，平均（8.27±3.14）年。2組性別、年齡、病程、受教育年限等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后實(shí)施，患者或近親親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，遵醫(yī)囑用藥，進(jìn)行管理高血壓、調(diào)控血脂、健康生活方式建立的干預(yù)，進(jìn)行注意力、計(jì)算力、記憶力、視空間與執(zhí)行能力等認(rèn)知功能的常規(guī)干預(yù)。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上基于情境故事療法進(jìn)行認(rèn)知功能干預(yù)，具體如下。

1.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)：選用責(zé)任心強(qiáng)、溝通交流能力強(qiáng)、有科研基礎(chǔ)的中級(jí)以上職稱人員，包括護(hù)士4名、醫(yī)生2名、腦心健康管理師2名。具體設(shè)置及分工如下：①臨床督導(dǎo)2名，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)過(guò)程中的問(wèn)題并提供解決方案；②管理督導(dǎo)2名，負(fù)責(zé)團(tuán)體活動(dòng)的整體運(yùn)作和制訂基本規(guī)則；③活動(dòng)引導(dǎo)者2名，負(fù)責(zé)引導(dǎo)患者進(jìn)行情境故事創(chuàng)作、角色扮演及完成設(shè)置任務(wù)；④記錄員1名，負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)記錄患者敘述的故事及活動(dòng)實(shí)施情況和患者的反應(yīng)；⑤活動(dòng)協(xié)助者1名，負(fù)責(zé)活動(dòng)中的協(xié)助工作，保障活動(dòng)安全有序地進(jìn)行。該研究項(xiàng)目實(shí)施前，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)并已考核合格。

1.2.2 實(shí)施情境故事療法：①治療之前團(tuán)隊(duì)成員先與患者及其家屬進(jìn)行溝通，了解患者的性格、興趣愛好、工作經(jīng)歷、生活歷史及生活中的重大事件。②經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)討論，站在患者的角度，通過(guò)構(gòu)建一個(gè)想象的懷舊情境故事（這個(gè)故事的情境要和患者曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)的情境有足夠多的相似之處），制定一個(gè)討論主題，將患者的經(jīng)歷作為訓(xùn)練背景與患者的日常生活相結(jié)合。③運(yùn)用老照片、舊衣物、舊物件、舊視頻等物品布置一個(gè)與訓(xùn)練主題相關(guān)的情境。④將患者帶入這個(gè)特定的情境中，患者之間相互討論，激發(fā)患者過(guò)去的記憶，讓每位患者敘述與本次主題有關(guān)經(jīng)歷，癖好等，通過(guò)唱老歌、模擬懷舊游戲、閱讀舊報(bào)紙、舊雜志等激發(fā)遠(yuǎn)期記憶及記憶空間定位。⑤讓患者自愿扮演情境故事的角色，并由患者決定情境故事的結(jié)局，以增加患者的沉浸感。⑥最后設(shè)置一個(gè)與主題相關(guān)的任務(wù)，進(jìn)行注意力、反應(yīng)能力、執(zhí)行功能的訓(xùn)練等認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組干預(yù)后的臨床療效，比較2組干預(yù)前后簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）和漢密爾頓焦慮量表評(píng)分。參照血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］中所制定的積分量表法，以MMSE評(píng)分評(píng)價(jià)療效。療效指數(shù)=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療前得分×100%。顯著：療效指數(shù)≥20%；一般：12%≤療效指數(shù)＜20%；無(wú)效：療效指數(shù)＜12%。總有效率=（顯著例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。所有量表均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格的同一研究人員進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較

干預(yù)組療效顯著25例，一般3例，無(wú)效4例，總有效率87.50%（28/32）。對(duì)照組療效顯著7例，一般4例，無(wú)效20例，總有效率35.48%（11/31）。干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者干預(yù)前后MMSE、MoCA、漢密爾頓焦慮量表評(píng)分比較

干預(yù)前，2組MMSE、MoCA、漢密爾頓焦慮量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。干預(yù)后2組MMSE、MoCA評(píng)分升高，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分降低，且干預(yù)組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組干預(yù)前后MMSE、MoCA、漢密爾頓焦慮量表評(píng)分比較（±s） 分

與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與干預(yù)后對(duì)照組比較，#P＜0.05。

干預(yù)后18.45±7.70*#18.45±7.70*組別干預(yù)組（n=32）對(duì)照組（n=31）MMSE干預(yù)前18.81±4.49 20.84±4.11干預(yù)后24.50±3.26*#22.61±4.06*MoCA干預(yù)前12.81±5.10 15.26±4.51干預(yù)后20.06±3.73*#17.52±6.19*漢密爾頓焦慮量表干預(yù)前22.09±6.67 22.16±8.00

3 討論

認(rèn)知功能損害是缺血性腦卒中最為常見的功能障礙之一，若不及時(shí)干預(yù)，可迅速發(fā)展成為血管性癡呆，不僅增加患者病死率，影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能，而且嚴(yán)重影響其在運(yùn)動(dòng)、感覺、吞咽等其他功能障礙康復(fù)治療中的主動(dòng)配合能力［7］。早期診斷、早期治療可有效地預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)缺血性腦卒中后認(rèn)知功能損害的發(fā)生，改善患者的臨床預(yù)后［2，8-9］。

本研究以患者興趣主題“情境故事”為切入點(diǎn)，組建干預(yù)小組，包括護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士、認(rèn)知障礙組醫(yī)生、腦心健康管理師，站在患者的角度，通過(guò)構(gòu)建一個(gè)想象的故事，運(yùn)用老照片、舊衣物、舊物品、舊視頻等物品布置一個(gè)與主題相關(guān)的懷舊環(huán)境［10-11］，制定一個(gè)討論主題，將患者帶入一個(gè)特定的情境中，患者之間相互討論，激發(fā)患者過(guò)去的記憶，讓每位患者敘述與本次主題有關(guān)的經(jīng)歷、癖好等，通過(guò)唱老歌、閱讀舊報(bào)紙、舊雜志等對(duì)記憶遠(yuǎn)期記憶的激蕩。讓患者自愿扮演情境故事的角色，并由患者決定情境故事的結(jié)局，以增加患者的沉浸感。最后，設(shè)置一個(gè)與主題相關(guān)的任務(wù)，再次鞏固注意力、反應(yīng)能力、執(zhí)行功能、記憶力等認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)以發(fā)展患者認(rèn)知能力，并改善患者情緒，增加疾病恢復(fù)信心。本研究結(jié)果顯示實(shí)施情境故事療法干預(yù)后，干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明情景故事療法組明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。此外，雖然2組在干預(yù)后MMSE、MoCA評(píng)分升高，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分降低，但干預(yù)組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見情境故事療法可以促進(jìn)缺血性卒中后認(rèn)知功能損害患者康復(fù)，顯著改善患者的認(rèn)知能力及情緒，增強(qiáng)患者社會(huì)適應(yīng)能力、增加疾病恢復(fù)信心，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

有效的認(rèn)知功能干預(yù)需要將干預(yù)的內(nèi)容及過(guò)程與真實(shí)情境聯(lián)系起來(lái)，讓患者在情境中建構(gòu)知識(shí)、發(fā)展能力。情境故事的核心目標(biāo)是訴說(shuō)一個(gè)故事、營(yíng)造一種情境［12］，緊扣患者興趣主題，以情境故事為切入點(diǎn)，容易引起患者共鳴，使患者樂(lè)于參與其中，激發(fā)患者參與活動(dòng)的表現(xiàn)欲與正能量，提高患者主動(dòng)參與的積極性，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，改善患者的生活質(zhì)量和家庭關(guān)系［13］，進(jìn)而有效提高患者認(rèn)知功能損害干預(yù)的有效率，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)有積極效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。