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        醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式在廣西縣級公立綜合醫(yī)院的實踐效果評價

        2021-08-26 10:43:16王亞東
        廣西醫(yī)學(xué) 2021年12期
        關(guān)鍵詞:聯(lián)體均值啟動

        王亞東

        (廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,桂林市 541002,電子郵箱:287247193@qq.com)

        分級診療制度是我國“十三五”深化醫(yī)改的基礎(chǔ)性制度,而醫(yī)聯(lián)體是目前實現(xiàn)分級診療的有效途徑,是建立新型國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的前瞻性探索。2017年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1],鼓勵各地各級醫(yī)療機構(gòu)全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè),到2017年末,所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體工作,基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架,全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點,到2020年,所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。2018年國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案(試行)的通知》[2],明確提出“逐步建立績效考核結(jié)果公示制度,逐步建立與績效考核相掛鉤的獎懲制度”,將考核結(jié)果作為人事任免、評優(yōu)評先的重要依據(jù),并與醫(yī)院等級評審、國家臨床重點??平ㄔO(shè)、國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置工作等掛鉤,進一步加速了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的步伐。至此,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)范落實和運行有了制度保障。我院為落實國家和自治區(qū)衛(wèi)健委有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)要求,分別與龍勝縣(2017年)、靈川縣(2018年)、鐘山縣(2019年)等地的衛(wèi)健系統(tǒng)組建了醫(yī)聯(lián)體,本文通過分析三地縣級公立綜合醫(yī)院(以下簡稱“縣醫(yī)院”)相關(guān)醫(yī)療指標數(shù)據(jù),了解醫(yī)聯(lián)體對分級診療制度落實的成效,為今后我區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選擇與我院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的龍勝縣醫(yī)院、靈川縣醫(yī)院、鐘山縣醫(yī)院為研究對象。三家縣醫(yī)院均為可代表當?shù)蒯t(yī)療水平的二級公立綜合醫(yī)院,具有代表性。

        1.2 評價指標的確定 參照《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》[3]并結(jié)合醫(yī)院實際情況,確定4項基本監(jiān)測指標(共含12項具體指標)。(1)醫(yī)療收入指標:具體指標2個,包括全院年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和全院年手術(shù)費;(2)醫(yī)療服務(wù)量指標:具體指標4個,分別為全院年門(急)診人次、全院年出院人次、年住院患者手術(shù)例數(shù)、年住院患者例數(shù);(3)醫(yī)療服務(wù)效率指標:具體指標3個,包括住院患者平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù);(4)患者負擔(dān)指標[4]:具體指標3個,包括門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用和藥占比。上述評價指標的確定堅持科學(xué)性、系統(tǒng)性、動態(tài)性、可操作性的構(gòu)建原則[5]。(5)手術(shù)分級指標:依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度,將手術(shù)分為四級,一級手術(shù)為技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù);二級手術(shù)為技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù);三級手術(shù)為技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù);四級手術(shù)為技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。(6)病例分級指標:病例分級主要是根據(jù)病人入院的診斷標準來進行的,其中病情的嚴重程度是主要參考指標,同時還結(jié)合病情的復(fù)雜程度,以及現(xiàn)狀、預(yù)后的發(fā)展趨勢,甚至還包括了將要做何種處理的內(nèi)容。A型為病種單純,診斷明確,病情較穩(wěn)定,不需緊急處理的一般住院患者;B型為病種單純,病情較急而需緊急處理,但生命體征尚穩(wěn)定,不屬疑難危重的住院患者;C型為病情復(fù)雜,診斷不明或治療難度大,有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生,預(yù)后較差的疑難病例;D型為病情危重復(fù)雜,生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭,需做緊急處理的疑難危重病例。

        1.3 資料來源 (1)指標數(shù)據(jù):由三地縣醫(yī)院財務(wù)部門的軟件系統(tǒng)采集匯總,采集時間段根據(jù)醫(yī)聯(lián)體開展時間確定,龍勝縣醫(yī)院為2016~2020年、靈川縣醫(yī)院為2017~2020年、鐘山縣醫(yī)院為2018~2020年。數(shù)據(jù)資料均完整,能夠真實反映醫(yī)院運行情況。(2)專科聯(lián)盟科室數(shù)據(jù):為便于比較,本研究選取10個與三家縣醫(yī)院均建立??坡?lián)盟的科室并收集其數(shù)據(jù),其中內(nèi)科為心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科(含胃鏡室);外科為脊柱骨病科、創(chuàng)傷手外科、肝膽胰脾外科、神經(jīng)外科、泌尿外科。

        1.4 研究方法 根據(jù)三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作開展時間,將2016年、2017年、2018年分別視為龍勝、靈川、鐘山縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體前,計算醫(yī)聯(lián)體啟動前后各指標數(shù)據(jù),分析其變化趨勢。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,計量資料以均數(shù)表示。

        2 結(jié) 果

        2.1 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療收入的變化 與醫(yī)聯(lián)體啟動前比較,醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院醫(yī)療收入(不含藥品及耗材)和全院手術(shù)費用均有所增長。其中,與2016年相比,2020年龍勝縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長21.66%、29.22%;與2017年相比,2020年靈川縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長34.80%、45.02%;與2018年相比,2020年鐘山縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長13.11%、99.67%。見表1、表2。

        表1 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療收入變化

        表2 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院全院手術(shù)費變化

        2.2 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的變化 與醫(yī)聯(lián)體啟動前比較,醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量呈增長趨勢。其中,與2016年相比,2020年龍勝縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次及三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長30.79%、12.66%、41.31%、130.05%;與2017年相比,2020年靈川縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%;與2018年相比,2020年鐘山縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次及三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。與非專科聯(lián)盟科室相比,三家縣醫(yī)院專科聯(lián)盟科室門(急)診人次、出院人次的占比增幅較大。見表3、表4。

        表3 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院全院門(急)診人次、全院出院人次變化情況

        表4 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院住院患者手術(shù)情況和C、D型病例數(shù)變化情況

        2.3 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的變化 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院的住院患者平均住院日的變化不明顯,且均低于廣西均值和全國均值;醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院床位使用率增長明顯,且均高于廣西均值;2020年即使受新型冠狀病毒肺炎疫情影響,靈川、鐘山縣醫(yī)院的床位使用率仍然高于廣西均值和全國均值,龍勝縣醫(yī)院的床位使用率仍高于廣西均值,與全國均值持平;醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)呈上升趨勢(國家和自治區(qū)未統(tǒng)計公布)。見表5。

        表5 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的變化

        2.4 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院患者醫(yī)療負擔(dān)的變化情況 三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體啟動前后的門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用增長不明顯,且醫(yī)聯(lián)體啟動后低于全國均值。醫(yī)聯(lián)體啟動前后,龍勝縣醫(yī)院和鐘山縣醫(yī)院的門(急)診患者次均費用均高于廣西均值,而除2020年外靈川縣醫(yī)院的門(急)診患者次均費用均低于廣西均值;醫(yī)聯(lián)體啟動前后,靈川縣醫(yī)院的住院患者人均住院費用均低于廣西均值,而鐘山縣醫(yī)院的住院患者人均住院費用高于廣西均值。見表6。醫(yī)聯(lián)體啟動前三地縣醫(yī)院藥占比均較高,開展醫(yī)聯(lián)體當年藥占比開始明顯下降,到2020年藥占比均控制在30%以下,見表7。

        表6 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院門(急)診和住院醫(yī)療費用支出變化

        表7 三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體啟動前后藥占比變化情況與國家指導(dǎo)標準比較

        3 討 論

        自我院與三地縣醫(yī)院(龍勝縣、靈川縣、鐘山縣,后同此順序)啟動醫(yī)聯(lián)體后,通過專家流動工作站、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、同質(zhì)化管理等方式對三地縣醫(yī)院進行全面幫扶。截至2020年,三地縣醫(yī)院運行效率效益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力指標明顯提升,主要體現(xiàn)在5個方面。(1)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入穩(wěn)定增長:與2016年相比,2020年龍勝縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長21.66%、29.22%;與2017年相比,2020年靈川縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長34.80%、45.02%;與2018年相比,2020年鐘山縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長13.11%、99.67%。(2)醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量提升:與2016年相比,2020年龍勝縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三四級手術(shù)例數(shù)和CD型病例數(shù)分別增長30.79%、12.66%、41.31%、130.05%;與2017年相比,2020年靈川縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三四級手術(shù)例數(shù)和CD型病例數(shù)分別增長0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%;與2018年相比,2020年鐘山縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。(3)醫(yī)療服務(wù)效率提高:醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院的住院患者平均住院日的變化不明顯,且均低于廣西均值和全國均值;醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院床位使用率增長明顯,均高于廣西均值;2020年即使受新型冠狀病毒肺炎疫情影響,靈川、鐘山縣醫(yī)院的床位使用率仍然高于廣西均值和全國均值,龍勝縣醫(yī)院仍高于廣西均值,與全國均值持平;醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)呈上升趨勢。(4)患者醫(yī)療負擔(dān)增長不明顯:三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體啟動前后的門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用增長不明顯,且2020年時均低于全國均值。醫(yī)聯(lián)體啟動前后,龍勝縣醫(yī)院和鐘山縣醫(yī)院的門(急)診患者次均費用均高于廣西均值,而除2020年外靈川縣醫(yī)院各年的門(急)診患者次均費用均低于廣西均值;醫(yī)聯(lián)體啟動前后,靈川縣醫(yī)院的住院患者人均住院費用均低于廣西均值。(5)藥占比符合國家指導(dǎo)標準:國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》[6]中提出“公立綜合醫(yī)院藥占比控制在30%以下”的要求。醫(yī)聯(lián)體啟動前三地縣醫(yī)院平均藥占比均高于30%,但2020年藥占比均控制在30%以下,均達到了國家要求。

        門(急)診人次、出院人次是醫(yī)院運行狀況的晴雨表,手術(shù)收入又是醫(yī)院經(jīng)濟效益的主要來源之一[7]。三四級手術(shù)屬于高級別手術(shù),能反映醫(yī)療技術(shù)水平及解決疑難雜癥疾病的能力,而高難度手術(shù)的開展不僅能帶動醫(yī)院的經(jīng)濟效益,更能帶動社會效益,擴大醫(yī)院影響力[8]。因此,三地縣醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體以來的數(shù)據(jù)表明,縣級綜合醫(yī)院在三級醫(yī)院的幫扶下,醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)水平都有了明顯提升,醫(yī)療工作整體呈良性發(fā)展態(tài)勢,實現(xiàn)了效率和效益的雙增長,分級診療制度落實成效初顯,這也為今后公立綜合醫(yī)院績效考核的內(nèi)涵建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。2020年雖因新型冠狀病毒肺炎疫情影響導(dǎo)致大部分指標數(shù)據(jù)較2019年出現(xiàn)不同程度下降,但這并不影響醫(yī)聯(lián)體對促進分級診療制度落實的積極作用,數(shù)據(jù)仍具有參考意義。

        4 思考與建議

        4.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)堅持以政府為主導(dǎo) 政府是公立醫(yī)院的舉辦方和監(jiān)管者,有責(zé)任在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。當前醫(yī)聯(lián)體各成員單位仍然保持“獨立法人”的地位,人財物相對獨立,這就需要醫(yī)保、人社、物價等部門協(xié)同發(fā)力,打破部門和管理體制的壁壘[9],才能為醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

        4.2 加快遠程醫(yī)療信息平臺建設(shè) 堅持兩手抓,一是要充分運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)便捷、高效、經(jīng)濟的巨大優(yōu)勢,著力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的建設(shè),建立遠程醫(yī)療信息平臺,實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程病理、心電、影像歸檔和通信系統(tǒng)影像診斷等[10];二是完善遠程醫(yī)療運營補償機制[11],激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。在此基礎(chǔ)上逐步實現(xiàn)查房、多學(xué)科會診、手術(shù)指導(dǎo)、疑難病例討論等遠程醫(yī)療服務(wù),這將極大地節(jié)約人力和時間成本,不僅有助于將三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的觸角延伸到基層醫(yī)院,同時能使基層醫(yī)院的急危重癥患者得到快速診治及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診,真正做到以“病人為中心”。

        4.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重心要放在縣醫(yī)院(二級醫(yī)院)上 縣醫(yī)院科室設(shè)置齊全,資源配置高,專業(yè)人才隊伍基礎(chǔ)較好,在縣域內(nèi)代表著當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的最高水平。近年縣醫(yī)院的發(fā)展遇到了患者流失、人才缺乏、技術(shù)進步緩慢、經(jīng)濟運行困難等瓶頸問題,故參與醫(yī)聯(lián)體積極性高,配合度好,動力足,加之其學(xué)科劃分不像三級醫(yī)院那么精細,日常業(yè)務(wù)工作與衛(wèi)生院接觸最多,熟悉其業(yè)務(wù)特點,又與衛(wèi)生院歸屬同一行政區(qū)域,管理銜接也較容易[12]。因此,縣醫(yī)院對衛(wèi)生院開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)進修、家庭醫(yī)生簽約等更具有優(yōu)勢。如三級醫(yī)院直接幫扶衛(wèi)生院不僅不易把握工作重點,而且浪費資源。因此縣醫(yī)院能起到很好的承上啟下作用,三級醫(yī)院的重心應(yīng)放在解決縣醫(yī)院的疑難病癥、提高其醫(yī)療技術(shù)水平上??h醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高更有利于幫扶衛(wèi)生院。

        4.4 創(chuàng)新醫(yī)保支付方式 根據(jù)醫(yī)院層次、病種結(jié)構(gòu)等確定合理報銷比例,打破地域限制,規(guī)范各層級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例,使三級醫(yī)院更愿意下轉(zhuǎn)患者,也能激勵患者更積極主動地接受轉(zhuǎn)診,或者就近選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診。把雙向轉(zhuǎn)診指標作為財政補償?shù)膮⒖家罁?jù),也可以在醫(yī)聯(lián)體單位范圍下按人頭打包支付,支付總額要隨著經(jīng)濟發(fā)展水平相應(yīng)增長。擴大基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷范圍,特別是常見病、多發(fā)病等,進一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)聯(lián)體防治結(jié)合的促進作用。拉大轉(zhuǎn)診報銷差距,提高社區(qū)首診居民的醫(yī)保報銷比例,探索建立按病種付費的雙向轉(zhuǎn)診付費方式,這些都需要創(chuàng)新醫(yī)保支付方式,為雙向轉(zhuǎn)診掃清了制度障礙[13]。

        4.5 充分發(fā)揮專科規(guī)范化認證的優(yōu)勢 三級醫(yī)院要充分利用卒中中心、靜脈血栓栓塞癥防治中心、胸痛中心等國家級??埔?guī)范化認證的契機組建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“專科醫(yī)聯(lián)體”,積極指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級醫(yī)院開展認證,實現(xiàn)??频囊惑w化管理,構(gòu)建通暢的雙向轉(zhuǎn)診通路,“??漆t(yī)聯(lián)體”的優(yōu)勢是提高技術(shù)合作與指導(dǎo),使區(qū)域內(nèi)??漆t(yī)療資源形成合力,在醫(yī)療行為上自然實現(xiàn)符合診療規(guī)律的分級診療,成效遠高于政策要求與經(jīng)濟杠桿下的分級診療[14]。不涉及所有權(quán)及行政區(qū)劃的管理,由??频囊痪€醫(yī)務(wù)人員直接參與,可以在短時間內(nèi)實現(xiàn)連貫的診療行為,對于提高醫(yī)聯(lián)體乃至區(qū)域內(nèi)的??萍夹g(shù)水平和救治率具有重要意義。

        綜上所述,三地縣醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體工作后,醫(yī)療技術(shù)水平和綜合效益均有了明顯提高,醫(yī)療費用趨于合理,分級診療效果初顯。醫(yī)聯(lián)體是推動分級診療制度落實的有效載體,也是重要突破口[15],通過醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)患者形成“小病到社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的意識,有利于實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”,最終促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置[16],最大程度緩解人民群眾的就醫(yī)需求。但醫(yī)聯(lián)體模式還是新生事物,需要在實踐中不斷完善。

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