王亞東

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，桂林市 541002，電子郵箱：287247193@qq.com)

分級診療制度是我國“十三五”深化醫(yī)改的基礎(chǔ)性制度，而醫(yī)聯(lián)體是目前實現(xiàn)分級診療的有效途徑，是建立新型國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的前瞻性探索。2017年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]，鼓勵各地各級醫(yī)療機構(gòu)全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，到2017年末，所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體工作，基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，到2020年，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。2018年國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案(試行)的通知》[2]，明確提出“逐步建立績效考核結(jié)果公示制度，逐步建立與績效考核相掛鉤的獎懲制度”，將考核結(jié)果作為人事任免、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，并與醫(yī)院等級評審、國家臨床重點?？平ㄔO(shè)、國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置工作等掛鉤，進一步加速了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的步伐。至此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)范落實和運行有了制度保障。我院為落實國家和自治區(qū)衛(wèi)健委有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)要求，分別與龍勝縣(2017年)、靈川縣(2018年)、鐘山縣(2019年)等地的衛(wèi)健系統(tǒng)組建了醫(yī)聯(lián)體，本文通過分析三地縣級公立綜合醫(yī)院(以下簡稱“縣醫(yī)院”)相關(guān)醫(yī)療指標數(shù)據(jù)，了解醫(yī)聯(lián)體對分級診療制度落實的成效，為今后我區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇與我院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的龍勝縣醫(yī)院、靈川縣醫(yī)院、鐘山縣醫(yī)院為研究對象。三家縣醫(yī)院均為可代表當?shù)蒯t(yī)療水平的二級公立綜合醫(yī)院，具有代表性。

1.2 評價指標的確定 參照《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》[3]并結(jié)合醫(yī)院實際情況，確定4項基本監(jiān)測指標(共含12項具體指標)。(1)醫(yī)療收入指標：具體指標2個，包括全院年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和全院年手術(shù)費；(2)醫(yī)療服務(wù)量指標：具體指標4個，分別為全院年門(急)診人次、全院年出院人次、年住院患者手術(shù)例數(shù)、年住院患者例數(shù)；(3)醫(yī)療服務(wù)效率指標：具體指標3個，包括住院患者平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)；(4)患者負擔(dān)指標[4]：具體指標3個，包括門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用和藥占比。上述評價指標的確定堅持科學(xué)性、系統(tǒng)性、動態(tài)性、可操作性的構(gòu)建原則[5]。(5)手術(shù)分級指標：依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級，一級手術(shù)為技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)；二級手術(shù)為技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)；三級手術(shù)為技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)；四級手術(shù)為技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。(6)病例分級指標：病例分級主要是根據(jù)病人入院的診斷標準來進行的，其中病情的嚴重程度是主要參考指標，同時還結(jié)合病情的復(fù)雜程度，以及現(xiàn)狀、預(yù)后的發(fā)展趨勢，甚至還包括了將要做何種處理的內(nèi)容。A型為病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；B型為病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重的住院患者；C型為病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例；D型為病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

1.3 資料來源 (1)指標數(shù)據(jù)：由三地縣醫(yī)院財務(wù)部門的軟件系統(tǒng)采集匯總，采集時間段根據(jù)醫(yī)聯(lián)體開展時間確定，龍勝縣醫(yī)院為2016～2020年、靈川縣醫(yī)院為2017～2020年、鐘山縣醫(yī)院為2018～2020年。數(shù)據(jù)資料均完整，能夠真實反映醫(yī)院運行情況。(2)專科聯(lián)盟科室數(shù)據(jù)：為便于比較，本研究選取10個與三家縣醫(yī)院均建立?？坡?lián)盟的科室并收集其數(shù)據(jù)，其中內(nèi)科為心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科(含胃鏡室)；外科為脊柱骨病科、創(chuàng)傷手外科、肝膽胰脾外科、神經(jīng)外科、泌尿外科。

1.4 研究方法 根據(jù)三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作開展時間，將2016年、2017年、2018年分別視為龍勝、靈川、鐘山縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體前，計算醫(yī)聯(lián)體啟動前后各指標數(shù)據(jù)，分析其變化趨勢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17．0軟件進行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計量資料以均數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療收入的變化 與醫(yī)聯(lián)體啟動前比較，醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院醫(yī)療收入(不含藥品及耗材)和全院手術(shù)費用均有所增長。其中，與2016年相比，2020年龍勝縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長21.66%、29.22%；與2017年相比，2020年靈川縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長34.80%、45.02%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長13.11%、99.67%。見表1、表2。

表1 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療收入變化

表2 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院全院手術(shù)費變化

2.2 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的變化 與醫(yī)聯(lián)體啟動前比較，醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量呈增長趨勢。其中，與2016年相比，2020年龍勝縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次及三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長30.79%、12.66%、41.31%、130.05%；與2017年相比，2020年靈川縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次及三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。與非專科聯(lián)盟科室相比，三家縣醫(yī)院專科聯(lián)盟科室門(急)診人次、出院人次的占比增幅較大。見表3、表4。

表3 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院全院門(急)診人次、全院出院人次變化情況

表4 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院住院患者手術(shù)情況和C、D型病例數(shù)變化情況

2.3 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的變化 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院的住院患者平均住院日的變化不明顯，且均低于廣西均值和全國均值；醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院床位使用率增長明顯，且均高于廣西均值；2020年即使受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，靈川、鐘山縣醫(yī)院的床位使用率仍然高于廣西均值和全國均值，龍勝縣醫(yī)院的床位使用率仍高于廣西均值，與全國均值持平；醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)呈上升趨勢(國家和自治區(qū)未統(tǒng)計公布)。見表5。

表5 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的變化

2.4 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院患者醫(yī)療負擔(dān)的變化情況 三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體啟動前后的門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用增長不明顯，且醫(yī)聯(lián)體啟動后低于全國均值。醫(yī)聯(lián)體啟動前后，龍勝縣醫(yī)院和鐘山縣醫(yī)院的門(急)診患者次均費用均高于廣西均值，而除2020年外靈川縣醫(yī)院的門(急)診患者次均費用均低于廣西均值；醫(yī)聯(lián)體啟動前后，靈川縣醫(yī)院的住院患者人均住院費用均低于廣西均值，而鐘山縣醫(yī)院的住院患者人均住院費用高于廣西均值。見表6。醫(yī)聯(lián)體啟動前三地縣醫(yī)院藥占比均較高，開展醫(yī)聯(lián)體當年藥占比開始明顯下降，到2020年藥占比均控制在30%以下，見表7。

表6 醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院門(急)診和住院醫(yī)療費用支出變化

表7 三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體啟動前后藥占比變化情況與國家指導(dǎo)標準比較

3 討 論

自我院與三地縣醫(yī)院(龍勝縣、靈川縣、鐘山縣，后同此順序)啟動醫(yī)聯(lián)體后，通過專家流動工作站、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、同質(zhì)化管理等方式對三地縣醫(yī)院進行全面幫扶。截至2020年，三地縣醫(yī)院運行效率效益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力指標明顯提升，主要體現(xiàn)在5個方面。(1)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入穩(wěn)定增長：與2016年相比，2020年龍勝縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長21.66%、29.22%；與2017年相比，2020年靈川縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長34.80%、45.02%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫(yī)院醫(yī)療收入和手術(shù)費分別增長13.11%、99.67%。(2)醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量提升：與2016年相比，2020年龍勝縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三四級手術(shù)例數(shù)和CD型病例數(shù)分別增長30.79%、12.66%、41.31%、130.05%；與2017年相比，2020年靈川縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三四級手術(shù)例數(shù)和CD型病例數(shù)分別增長0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫(yī)院門(急)診人次、出院人次、三級、四級手術(shù)例數(shù)和C型、D型病例數(shù)分別增長-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。(3)醫(yī)療服務(wù)效率提高：醫(yī)聯(lián)體啟動前后三地縣醫(yī)院的住院患者平均住院日的變化不明顯，且均低于廣西均值和全國均值；醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院床位使用率增長明顯，均高于廣西均值；2020年即使受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，靈川、鐘山縣醫(yī)院的床位使用率仍然高于廣西均值和全國均值，龍勝縣醫(yī)院仍高于廣西均值，與全國均值持平；醫(yī)聯(lián)體啟動后三地縣醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)呈上升趨勢。(4)患者醫(yī)療負擔(dān)增長不明顯：三地縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體啟動前后的門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用增長不明顯，且2020年時均低于全國均值。醫(yī)聯(lián)體啟動前后，龍勝縣醫(yī)院和鐘山縣醫(yī)院的門(急)診患者次均費用均高于廣西均值，而除2020年外靈川縣醫(yī)院各年的門(急)診患者次均費用均低于廣西均值；醫(yī)聯(lián)體啟動前后，靈川縣醫(yī)院的住院患者人均住院費用均低于廣西均值。(5)藥占比符合國家指導(dǎo)標準：國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》[6]中提出“公立綜合醫(yī)院藥占比控制在30%以下”的要求。醫(yī)聯(lián)體啟動前三地縣醫(yī)院平均藥占比均高于30%，但2020年藥占比均控制在30%以下，均達到了國家要求。

門(急)診人次、出院人次是醫(yī)院運行狀況的晴雨表，手術(shù)收入又是醫(yī)院經(jīng)濟效益的主要來源之一[7]。三四級手術(shù)屬于高級別手術(shù)，能反映醫(yī)療技術(shù)水平及解決疑難雜癥疾病的能力，而高難度手術(shù)的開展不僅能帶動醫(yī)院的經(jīng)濟效益，更能帶動社會效益，擴大醫(yī)院影響力[8]。因此，三地縣醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體以來的數(shù)據(jù)表明，縣級綜合醫(yī)院在三級醫(yī)院的幫扶下，醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)水平都有了明顯提升，醫(yī)療工作整體呈良性發(fā)展態(tài)勢，實現(xiàn)了效率和效益的雙增長，分級診療制度落實成效初顯，這也為今后公立綜合醫(yī)院績效考核的內(nèi)涵建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。2020年雖因新型冠狀病毒肺炎疫情影響導(dǎo)致大部分指標數(shù)據(jù)較2019年出現(xiàn)不同程度下降，但這并不影響醫(yī)聯(lián)體對促進分級診療制度落實的積極作用，數(shù)據(jù)仍具有參考意義。

4 思考與建議

4.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)堅持以政府為主導(dǎo) 政府是公立醫(yī)院的舉辦方和監(jiān)管者，有責(zé)任在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。當前醫(yī)聯(lián)體各成員單位仍然保持“獨立法人”的地位，人財物相對獨立，這就需要醫(yī)保、人社、物價等部門協(xié)同發(fā)力，打破部門和管理體制的壁壘[9]，才能為醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

4.2 加快遠程醫(yī)療信息平臺建設(shè) 堅持兩手抓，一是要充分運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)便捷、高效、經(jīng)濟的巨大優(yōu)勢，著力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的建設(shè)，建立遠程醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程病理、心電、影像歸檔和通信系統(tǒng)影像診斷等[10]；二是完善遠程醫(yī)療運營補償機制[11]，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。在此基礎(chǔ)上逐步實現(xiàn)查房、多學(xué)科會診、手術(shù)指導(dǎo)、疑難病例討論等遠程醫(yī)療服務(wù)，這將極大地節(jié)約人力和時間成本，不僅有助于將三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的觸角延伸到基層醫(yī)院，同時能使基層醫(yī)院的急危重癥患者得到快速診治及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診，真正做到以“病人為中心”。

4.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重心要放在縣醫(yī)院(二級醫(yī)院)上 縣醫(yī)院科室設(shè)置齊全，資源配置高，專業(yè)人才隊伍基礎(chǔ)較好，在縣域內(nèi)代表著當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的最高水平。近年縣醫(yī)院的發(fā)展遇到了患者流失、人才缺乏、技術(shù)進步緩慢、經(jīng)濟運行困難等瓶頸問題，故參與醫(yī)聯(lián)體積極性高，配合度好，動力足，加之其學(xué)科劃分不像三級醫(yī)院那么精細，日常業(yè)務(wù)工作與衛(wèi)生院接觸最多，熟悉其業(yè)務(wù)特點，又與衛(wèi)生院歸屬同一行政區(qū)域，管理銜接也較容易[12]。因此，縣醫(yī)院對衛(wèi)生院開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)進修、家庭醫(yī)生簽約等更具有優(yōu)勢。如三級醫(yī)院直接幫扶衛(wèi)生院不僅不易把握工作重點，而且浪費資源。因此縣醫(yī)院能起到很好的承上啟下作用，三級醫(yī)院的重心應(yīng)放在解決縣醫(yī)院的疑難病癥、提高其醫(yī)療技術(shù)水平上?？h醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高更有利于幫扶衛(wèi)生院。

4.4 創(chuàng)新醫(yī)保支付方式 根據(jù)醫(yī)院層次、病種結(jié)構(gòu)等確定合理報銷比例，打破地域限制，規(guī)范各層級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，使三級醫(yī)院更愿意下轉(zhuǎn)患者，也能激勵患者更積極主動地接受轉(zhuǎn)診，或者就近選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診。把雙向轉(zhuǎn)診指標作為財政補償?shù)膮⒖家罁?jù)，也可以在醫(yī)聯(lián)體單位范圍下按人頭打包支付，支付總額要隨著經(jīng)濟發(fā)展水平相應(yīng)增長。擴大基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷范圍，特別是常見病、多發(fā)病等，進一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)聯(lián)體防治結(jié)合的促進作用。拉大轉(zhuǎn)診報銷差距，提高社區(qū)首診居民的醫(yī)保報銷比例，探索建立按病種付費的雙向轉(zhuǎn)診付費方式，這些都需要創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，為雙向轉(zhuǎn)診掃清了制度障礙[13]。

4.5 充分發(fā)揮專科規(guī)范化認證的優(yōu)勢 三級醫(yī)院要充分利用卒中中心、靜脈血栓栓塞癥防治中心、胸痛中心等國家級?？埔?guī)范化認證的契機組建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“專科醫(yī)聯(lián)體”，積極指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級醫(yī)院開展認證，實現(xiàn)?？频囊惑w化管理，構(gòu)建通暢的雙向轉(zhuǎn)診通路，“?？漆t(yī)聯(lián)體”的優(yōu)勢是提高技術(shù)合作與指導(dǎo)，使區(qū)域內(nèi)?？漆t(yī)療資源形成合力，在醫(yī)療行為上自然實現(xiàn)符合診療規(guī)律的分級診療，成效遠高于政策要求與經(jīng)濟杠桿下的分級診療[14]。不涉及所有權(quán)及行政區(qū)劃的管理，由?？频囊痪€醫(yī)務(wù)人員直接參與，可以在短時間內(nèi)實現(xiàn)連貫的診療行為，對于提高醫(yī)聯(lián)體乃至區(qū)域內(nèi)的?？萍夹g(shù)水平和救治率具有重要意義。

綜上所述，三地縣醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體工作后，醫(yī)療技術(shù)水平和綜合效益均有了明顯提高，醫(yī)療費用趨于合理，分級診療效果初顯。醫(yī)聯(lián)體是推動分級診療制度落實的有效載體，也是重要突破口[15]，通過醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)患者形成“小病到社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的意識，有利于實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，最終促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置[16]，最大程度緩解人民群眾的就醫(yī)需求。但醫(yī)聯(lián)體模式還是新生事物，需要在實踐中不斷完善。